教学内容
第一节 解剖生理概要
一、胰腺的发生及解剖
（一）胰腺的发生
胰腺起源于中胚层的原肠。胚胎发育的第5周，原肠头端（即前肠）的腹侧和背侧生长出胚芽隆突（即胰腺的始基）。胚胎发育的第7周，腹侧和背侧始基随着十二指肠的旋转最终融合成完整的胰腺。腹侧始基形成胰头及钩状突，背侧始基形成胰体和胰尾。
（二）胰腺的解剖
1. 胰腺的形态、位置及毗邻关系 胰腺呈条带状，位于相当于第二腰椎水平的上腹中部腹膜后间隙中。正常成人胰腺长约12～20cm, 重约70～120g，分为头、颈、体、尾四部分。胰头部最厚，被十二指肠C形袢所围绕，其下缘的一小部分向后、向上突出，止于肠系膜上动脉右缘，包绕肠系膜上血管，构成胰腺的钩状突，此处常有2～5支小静脉汇入肠系膜上静脉。胰头后方有远端胆总管经过胰实质进入十二指肠壶腹部。胰颈部较狭窄，位于肠系膜上静脉的前方，它们之间仅以疏松结缔组织相连，多无血管分支，此处常作为手术探查的入路。胰体、尾部的界限不清；胰尾部窄且薄，紧邻脾门。
胰腺前方为腹膜和网膜囊后壁覆盖，胰颈、体部后方为腰椎椎体，位置相对固定，不能移动，因此在上腹部钝挫伤时受挤压的几率较大。此外，胰腺位置深在，被胃、十二指肠、脾、肝、肾、主动脉及下腔静脉所包绕，使得胰腺疾病的诊断相对困难。
2. 胰腺的血管、淋巴及神经 胰腺的血供比较丰富，主要来自胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和脾动脉。胰头部与十二指肠第二段紧密相连，来源于胃十二指肠动脉的胰十二指肠上前、后动脉及来源于肠系膜上动脉的胰十二指肠下前、后动脉于胰头前、后靠近十二指肠降部互相吻合，形成十二指肠前、后动脉弓，由弓上发出的细小分支供应胰头部及十二指肠。胰体尾部血供来自于脾动脉的胰背动脉和胰大动脉及胃网膜左动脉的短支（图47－1）。胰腺的静脉与其动脉伴行，引流胰实质的静脉血最后进入门静脉。
胰腺周围有很多大血管，如胰头深部的下腔静脉和肾静脉，胰颈深部的肠系膜上动、静脉和门静脉，胰体尾深部的腹主动脉，以及胰腺上缘深部的脾动静脉。上述血管的受累是胰腺肿瘤手术切除率低的一个重要原因。
胰腺的淋巴也很丰富，多组淋巴结群引流胰腺的淋巴。胰头部的淋巴结汇集到胰十二指肠淋巴结，与幽门上下、肝门、横结肠系膜及腹主动脉等处的淋巴结相连通；胰颈部的淋巴结直接回流到肠系膜上动脉附近淋巴结；胰体尾部的淋巴结大部汇流入胰体上下缘淋巴结和脾门淋巴结。胰腺的淋巴引流途径对于胰腺癌的扩散方式有着重要的意义。多数患者手术时已有多组淋巴结的转移，因此，手术时应将受累淋巴结连同原发灶一同清除。
神经胰腺受交感神经和副交感神经的双重支配。交感神经主要控制胰腺的动脉系统，影响胰腺的血流量；副交感神经传出纤维终于胰腺腺泡及胰岛细胞，对胰腺内外分泌功能起调节作用。
图47-1 胰腺的血供
二、胰腺的内、外分泌功能
（一）胰腺的外分泌功能
胰腺是人体内第二大消化腺。纤维结缔组织将胰腺分隔成许多小叶结构，小叶间含有血管、淋巴管、神经和外分泌导管。胰腺的外分泌组织由腺泡细胞和导管细胞组成。其中腺泡细胞占胰腺组织的80%以上，呈锥体形，主要分泌各种消化酶。导管细胞则分别形成小叶内导管、小叶间导管、总导管等。总导管又分为主胰管和副胰管。主胰管（Wirsung管）与胰腺长轴平行，直径约2～3mm，引流胰腺的大部分外分泌腺，由胰尾到胰头。约85%的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路开口于十二指肠乳头，乳头内有Oddi括约肌；一部分患者虽有共同开口，但两者之间有分隔；少数患者两者分别开口于十二指肠（图47-2）。这种共同开口或共同通路是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。副胰管（Santorini管）与主胰管交通，一般较细而短，在主胰管开口的上方，单独开口于十二指肠，引流胰头的前上部外分泌腺。
图47-2 胰管
胰腺的外分泌为胰液。胰液为澄清的等渗液，pH为7.4～8.4，比重为1.007～1.035。胰液分泌量每日约1000mL左右, 其主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。胰消化酶主要有胰淀粉酶、胰蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。其对于食物中的大分子营养物质，如蛋白质、淀粉、脂肪、核酸的消化及脂溶性维生素的吸收具有重要的作用。碳酸氢盐不但可以中和胃酸，使十二指肠黏膜免受强酸的腐蚀，而且可使十二指肠内的pH值维持在6以上，为小肠内各种消化酶提供了最适宜的pH环境。进食时胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，但以体液调节为主。
（二）胰腺的内分泌功能
胰腺的内分泌来源于胰岛。胰岛是由多种细胞聚集而成的球形结构。约有100万个胰岛分布在整个胰腺实质中，在胰体尾部较多。胰岛有多种细胞，主要包括四种：其中60%～80%为β（B）细胞，分泌胰岛素；15%～20%为α（A）细胞，分泌胰高血糖素；5%～10%为δ（D）细胞，分泌生长抑素；15%～20%为PP细胞，分泌胰多肽（PP）；还有少数D1细胞，分泌血管活性肠肽（VIP）；G细胞，分泌促胃液素（胃泌素）等。胰腺主要内分泌激素及功能见表47-1。
表47-1. 胰腺主要内分泌激素及其功能
激素名称 来源细胞 主要功能
胰岛素 β细胞 降低血糖、促进蛋白质、脂肪合成
胰高血糖素 α细胞 增加血糖、舒张胃、肠平滑肌及Oddi括约肌
生长抑素 δ细胞 抑制胃肠道动力及其分泌
胰多肽 PP细胞 抑制胰腺的外分泌
胰岛虽仅占胰腺的1%～2%，但其血供却高达胰腺血供的10%～25%。灌注胰岛的毛细血管成网状包绕胰岛及腺泡，形成胰岛～腺泡门脉系统。胰岛分泌的激素直接进入门脉系统，使腺泡周围达到很高的激素水平。近来越来越多的证据表明胰腺内分泌激素可以通过局部调节方式来影响其外分泌功能。
（北京协和医科大学 赵玉沛）
第二节 胰腺炎
一、急性胰腺炎
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）是临床常见的急腹症，也是最多见的胰腺疾病，病情轻重不一，大部分为单纯水肿型，少数为出血坏死型，重症胰腺炎常危及病人生命。急性胰腺炎不仅是胰腺局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。
（一）病因和发病机制
1． 病因 急性胰腺炎的发病机制复杂，病因众多，大致可分为以下几类（表47-1）。
(1)胆管梗阻因素：在国内，半数以上的病例伴有结石、炎症和狭窄等胆管疾患，构成急性胰腺炎的主要病因。因70％主胰管和胆总管合并开口于壶腹，故当壶腹部梗阻时，胆汁反流，引起胰腺管内压力升高，胰液外溢，胰蛋白酶原被激活成胰蛋白酶，引起胰组织的自溶，产生无菌性急性胰腺炎；胆盐同时激活脂肪酶，导致脂肪分解。
(2) 饮食因素：酗酒和饱餐引起胃肠道充血水肿，十二指肠乳头括约肌痉挛，胆汁和肠液反流，同时因胰液分泌增加，排泄不畅，引起胰管内高压，产生胰腺急性炎症。酒精本身也可以使胰酶外溢引起胰腺损伤。
(3) 高脂因素：三酰甘油在胰脂酶的作用下生成游离脂肪酸，游离脂肪酸对腺泡有损害作用。高脂血症可继发于肾炎、去势治疗、应用外源性雌激素、以及遗传性高脂血症（I型、V型）。
(4) 高钙因素：甲状旁腺功能亢进的病人高钙血症。钙能诱导胰蛋白酶原激活从而导致胰腺自身破坏，高钙可引起胰管结石，造成胰管阻塞，此外高钙还可刺激胰液分泌增多。
(5) 创伤因素：各种胰外伤和医源性损伤、如手术操作及ERCP检查胰管也可引起急性胰腺炎。
(6) 缺血因素：胰腺缺血常因低血压、心肺旁路、动脉栓塞和血管炎等引起，造成胰腺实质水肿，血淀粉酶升高等急性胰腺炎征象。
(7) 其他因素：某些药物如口服避孕药、硫唑嘌呤、类固醇激素等也与急性胰腺炎有直接的因果关系。某些病毒如腮腺炎、病毒性肝炎、内毒素和外毒素等也可引起急性胰腺炎。此外，少数急性胰腺炎尚未找到原因，临床上称为特发性胰腺炎。
表47-1 急性胰腺炎的病因
常见病因 少见病因
胆道疾病 高钙血症
酒精性 家族性
创伤性
外部创伤
手术
逆行性胰管造影 缺血性
低血压
心肺旁路
血管炎
高胆固醇血症 胰腺导管梗阻
肿瘤
胰腺分离
壶腹狭窄
胆道蛔虫
十二指肠梗阻
病毒感染
蝎毒
药物
特发性
2． 发病机制 除局部炎症性反应，更重要的是造成胰外多脏器的全身性损害。急性胰腺炎的启动及病情演变机制十分复杂，有胰酶激活自身消化、胰腺微循环障碍、白细胞过度激活和全身炎症反应等。（参见图47-2）
（1）胰酶激活学说：胰腺是位于腹膜后的重要消化器官，具有内、外分泌的复杂功能。胰腺外分泌液含有胰腺腺泡分泌的各种消化酶和胰管上皮细胞分泌的碱性液体。急性胰腺炎一开始是胰腺的自身消化，以后再继发细菌感染。在正常情况下消化酶并不引起胰腺的自身消化，主要依靠下列防御机制：①胰酶大多以未激活的酶原形式存在；②胰腺腺泡能分泌胰蛋白酶抑制因子，与胰蛋白酶紧密结合从而抑制其活性；③胰液含有重碳酸盐和粘多糖，重碳酸盐能抑制胰蛋白酶活性，粘多糖覆盖胰管上皮，有保护性屏障作用。这些防御机制破坏时，胰蛋白酶首先被激活，接着再激活其他胰酶。磷脂酶被激活后，释放溶血卵磷脂，造成细胞膜的破坏。胶原酶被激活后，能引起炎症的迅速扩散。弹力酶则能破坏血管壁，使血液渗至组织间隙。脂肪酶分解脂肪细胞中贮存的中性脂肪，产生脂肪酸和甘油，脂肪酸能与钙结合，形成皂化斑，游离脂肪酸进入血液循环后还可损害内脏器官。多种胰酶的复杂作用引起胰腺和胰周组织的广泛坏死。此外，缓激肽的激活和释放以及血管活性物质（组胺）等可引起血管扩张、血管通透性的增加和间质水肿。（参见图47-1）在胆源性胰腺炎中，胆汁和十二指肠液的逆流是胰酶激活的重要原因之一。内毒素、外毒素、病毒、缺血、缺氧和损伤等均能激活上述酶原。当胰管开口受阻而胰腺分泌旺盛时，胰管内压力就会迅速上升［正常值不超过1.2kPa（12cm H2 O）］，损伤胰管上皮，使胰液逆流至胰腺间质，胰腺泡细胞受损，细胞内酶原颗粒破裂，大量酶原被激活，引起胰腺的自身消化。
（2）胰腺缺血学说：在急性胰腺炎发病早期，往往存在微循环功能的障碍，毛细血管系统缺血继而血流淤滞、毛细血管通透性增加和微血栓形成。巨噬细胞、中性粒细胞和内皮细胞的过度激活，引起的促炎细胞因子和继发性炎症介质过度释放，是胰腺微循环障碍发生的主要机制。有实验证实，胰岛的血管也和胰腺的血管一样在急性胰腺炎时可受到损害，出现破裂、出血等改变，这些改变造成胰岛内分泌细胞功能失常。胰岛微血管的改变，基本上是胰岛静脉血管和外层毛细血管的痉挛和闭塞所造成的微循环障碍，这和休克晚期微循环障碍相似。
（3）白细胞过度激活和SIRS：急性胰腺炎发病后，巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞和免疫系统参与和介入，产生多种细胞因子的级联反应（瀑布反应）。胰腺无菌性坏死、胰腺感染均可刺激胰腺组织中巨噬细胞激活，并合成和释放多种细胞因子如TNFa、IL-1、IL-6和IL-8等，刺激粒细胞活化，导致弹力蛋白酶为主的炎症介质大量向间质逸出，使胰腺出血和坏死加重，并产生胰外损害。而另一方面，在导致全身炎症反应的细胞因子网络中，同时还存在IL-2、IL-10和IL-12等为主的抗炎细胞因子，对抗过度激活的致炎因子。在临床上分别表现为SIRS和CARS，两者处于动态平衡时机体内环境稳定。当SIRS占主导地位时可出现心血管功能障碍、细胞凋亡和器官功能不全；CARS占主导时，机体出现免疫功能抑制，两者都会严重影响胰腺炎病情发展和严重程度。
胆石 酒精 创伤 特发性
激肽释放酶原 胰蛋白酶 蛋白质消化 组织坏死
激肽释放酶 脂肪酶 脂肪分解 游离脂肪酸
激肽原 弹力酶 血管破坏 出血
激 肽 胶原酶 炎症扩散
DIC
磷脂酶A
细胞膜损害
肺功能不全
肾功能不全
休克 心功能不全
胰性脑病
图47－1 急性胰腺炎的胰酶激活学说
内毒素、外毒素、病毒、缺血、缺氧和损伤
激活胰酶 白细胞过度激活 细胞因子升高 胰腺微循环障碍
胰蛋白酶 白细胞黏附游走、 产生细胞因子 胰腺缺血
脂肪酶 聚集，产生局部 瀑布反应
弹力酶 炎症反应
胶原酶
磷脂酶
胰腺组织坏死、出血 SIRS 剧烈的炎症反应
CARS 免疫力低下
MODS
图47－2 急性胰腺炎的白细胞过度激活学说
（二）急性胰腺炎的全身影响
1．心血管 胰腺、胰周组织、腹膜和腹膜后的大量液体渗出导致低血容量性休克，渗出液中的血管活性物质包括激肽、组胺、前列腺素等又可引起血管扩张和血管壁通透性增加，加重休克的程度。在积极补液的情况下，许多患者仍不能从休克中恢复，可见单纯低血容量不能完全解释急性胰腺炎所发生的循环衰竭。急性胰腺炎患者的心功能变化并不引起心肌任何结构异常，提示心肌功能降低是代谢变化的结果。心肌抑制因子（MDF）是由胰腺细胞血供不足时所产生的，可直接影响心肌功能。另外，近年来研究认为细胞因子的链锁反应亦是造成心脏功能损害、休克不能纠正的原因之一。
2．肺 急性胰腺炎患者的肺部并发症分为三种类型。第一类为早期呼吸功能不全，以动脉低氧血症为特征而无异常体检或X线征象，多见于住院最初2天内，患者可有过度换气、呼吸急促和轻度呼吸性碱中毒。第二类有呼吸并发症，体检或X线摄片有异常发现，如肺浸润、胸膜渗出、肺不张和横膈抬高等。第三类出现类似ARDS的呼吸衰竭。
3．肝 胰酶和血管活性物质通过门静脉进入肝脏，使肝窦扩张，血流变慢，造成肝功能损害。胰头水肿可压迫胆总管，引起黄疸。
4．肾 近80％的急性胰腺炎患者中可见蛋白尿和尿中红、白细胞。约1／4的患者可发生急性肾功能衰竭，其中低血容量休克是一个重要的致病因素。但肾功能异常可发生在无低血容量的情况下，表现为肾小球滤过率降低、尿钠增加，镜检可见肾小球毛细管有纤维蛋白和纤维蛋白原沉淀，肾灌注损害与酶引起的高凝状态有关。
5．脑 脑组织缺血、缺氧以及磷脂酶的作用使中枢神经系统发生脱髓鞘作用。因此，重症急性胰腺炎患者常出现烦躁不安、神志漠糊、谵妄以及定向障碍等精神神经症状，称为“胰性脑病”。但后者不少与全身耐氧菌感染有关。
6．代谢改变 主要有低血钙、高脂血和高血糖。
（1）低血钙：指血Ca2+ <2.0mmol/L（8mg/dl），见于30％～60％的急性胰腺炎患者，是预后不良的指标之一。血清钙值常在发病后的第3天为最低，其发生机制有如下的解释：①是脂肪坏死区发生钙盐皂化作用的结果；②血钙约有半数与白蛋白结合，在低蛋白血症时总钙值可呈低下；③各种激素紊乱可能与低血钙的发生有关，如胰高糖素分泌增加，通过降钙素的释放或直接抑制骨的再吸收可引起低血钙。钙—甲状旁腺激素轴的失衡也能导致低血钙，甲状旁腺激素分泌不受低血钙反馈影响。低血镁也可能有影响，因为低镁值可抑制甲状旁腺激素的分泌；④游离脂肪酸的增多可影响测得的钙浓度水平，因为游离脂肪酸白蛋白复合物可与钙结合而被转移到脂肪、肌肉和肝组织中；⑤也有人认为血中甲状旁腺激素被血流中蛋白分解酶所分解。
（2）高脂血症：高脂血症和急性胰腺炎两者之间可能互为因果关系。约20％的急性胰腺炎患者发生高甘油三脂血症，其中肝素后脂蛋白酯酶抑制和急性胰高糖素缺乏可能是病因。高脂血症时，ARDS发病率高，凝集的血清脂类微粒可导致其他器官的脂肪栓塞。高脂血症患者的血清淀粉酶可能不升高，故该检查在高脂血症的胰腺炎患者不可靠。
（3）高血糖：血糖高于13.9 mmol/L（250mg/dl）也是急性胰腺炎预后不良的一个指标。约半数急性胰腺炎患者有一过性高血糖，30％有糖尿，2％～10％出现轻度的永久性糖尿病，这是胰腺严重损伤以及应激反应造成胰岛素和胰高糖素值变化的结果。
（三）分类
1992年国际会议将急性胰腺炎的病变结合临床分为3型。3种类型病变均与坏死有关。
I型 损伤改变以小叶周围脂肪组织为中心，其结果导致边缘血管坏死伴出血，腺泡细胞破坏及导管坏死。脂肪坏死系由外周腺泡细胞的酶原渗入间质所致。
II型 少见，见于长时间低血压（休克）或昏迷病人，病变由胰腺导管坏死开始，引起导管周围炎症。由于休克及昏迷导致胰腺外分泌功能不全，使胰分泌液在导管内潴留，胰蛋白酶原发生自身激活，引起导管上皮坏死及导管周围炎。
临床上通常根据病理改变，将急性胰腺炎分为轻型和重型两类。
1．轻型 仅有轻微的胰周脂肪坏死和胰腺间质水肿，但无胰实质坏死，此型以往曾称为水肿型胰腺炎。
2．重型 具有广泛的胰腺和胰周脂肪坏死，或有出血，此型以往曾称为出血性坏死性胰腺炎。出血和坏死灶可呈局灶性或弥漫性分布。
（四）临床表现
临床表现的严重程度与其胰腺病变的性质有关。轻型急性胰腺炎的症状和体征一般较轻；而重型者往往出现多器官功能衰竭，甚至造成胰腺广泛坏死。
1．腹痛 通常为持续性，有阵发性加重，位于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，常牵涉至胸背或两胁及下腹部。腹痛的部位和程度与病变的范围和性质有关。病人常弯腰屈腿以图减轻腹痛，平躺时疼痛较剧烈。
2．恶心、呕吐 与腹痛伴发。呕吐剧烈而频繁。呕吐胃十二指肠内容物，也可伴咖啡样物。
3．腹胀 早期由反射性肠麻痹引起，稍后严重者则多由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。由于邻近胰腺的上段小肠和横结肠扩张，腹胀常以中上腹为主，严重腹腔积液时腹胀更明显。病人排便、排气停止，肠鸣音减弱或消失。
4．腹膜炎 体征轻型者，压痛局限于上腹部，常无明显肌紧张。重型胰腺炎上腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音消失，肠麻痹和肠胀气更明显，腹腔内积液，腹腔穿刺常可抽得血性液体或深啤酒样液体，淀粉酶值常超过1500u（Somogyi）。
5．低血压和休克 重型胰腺炎迅速出现低血压和休克体征，主要原因是腹腔、腹膜后、胸腔内大量体液渗出和出血。激肽引起血管扩张和血管通透性增加以及心肌抑制因子的作用也是引起低血压和休克的原因。
6．多器官功能衰竭 重症胰腺炎可引起呼吸困难，低氧血症 PO2≤ 8.0kPa（60mmHg）、心电图和肝肾功能异常，甚至出现胰性脑病，表现为精神错乱、躁动、定向障碍、黄疸、ALT升高、尿少、非蛋白氮和肌酐升高。
7．其他 少数重症胰腺炎沿后腹膜外渗血，可产生左腰部和脐周出现青紫色斑Grey-Turner征和Cullen征，胃肠出血时表现为呕血和便血，血钙降低时则出现手足抽搐，严重时可有DIC表现。
（五）诊断
临床主要依据病史、体检、实验室和影像学检查作出判断。
1．实验室检查
（1）血清淀粉酶 正常值是40～180U/dl（Somogyi法），超过500U提示急性胰腺炎，但存在假阳性和假阴性的可能。假阳性的原因是胰外腹腔脏器甚至腹腔外病变所导致的血清淀粉酶升高。例如，绞窄性肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔等，（见表47-2）。此外约10%的假阴性病人仅有短暂的血淀粉酶升高，到医院诊治时已降至正常；或由于胰腺的广泛坏死或胰腺长期的慢性炎症，导致胰腺在急性发作时不能产生足够的淀粉酶，此外高脂血症引起的急性胰腺炎病人，血淀粉酶常不升高，可能是血液中存在淀粉酶活性的抑制剂。血清淀粉酶常在发病后2～12小时内升高，48～72小时后恢复正常。尿淀粉酶升高持续时间较长者，尿淀粉酶值超过300U/dl则具有诊断意义。淀粉酶的测值越高，诊断的正确率也越高，但淀粉酶值的高低，并不代表了病变的轻重程度。血清淀粉酶的同工酶的测定有助于诊断的正确性。当血清淀粉酶升高但P－同工酶不高时可除外急性胰腺炎。
表47-2 引起高淀粉酶血症的疾病
腹腔内疾病 腹腔外疾病
胰腺疾病
急性胰腺炎
慢性胰腺炎
胰腺创伤
胰腺肿瘤
胰腺假性囊肿
胰源性腹水
胰腺脓肿
非胰腺疾病
胆道疾病
肠梗阻
肠系膜血管栓塞
穿透性溃疡
输入襻综合征
急性阑尾炎
异位妊娠破裂
输卵管炎
主动脉瘤破裂 唾液腺疾病
流行性腮腺炎
耳下腺炎
创伤
结石
放射性涎腺炎
损伤性淀粉酶分泌
肾衰
巨淀粉酶血症
其他
肺炎
胰性胸水
纵隔假性囊肿
脑外伤
重度烧伤
糖尿病酮症酸中毒
怀孕
药物
双白蛋白血症
（2）淀粉酶/肌酐廓清比值 急性胰腺炎时肾廓清淀粉酶比肌酐多，因此淀粉酶／肌酐廓清比值＞5时高度提示急性胰腺炎。其他急腹症例如急性胆囊炎、胆总管结石或胆管炎、消化性溃疡穿孔、绞窄性小肠梗阻、胃切除术后输入襻梗阻和酗酒等虽可使血清淀粉酶升高，但淀粉酶／肌酐廓清比值都不升高。因此，淀粉酶／肌酐廓清值对鉴别诊断具有实际的临床价值。
（3）血清脂肪酶 血清脂肪酶均来源于胰腺，在诊断急性胰腺炎时可能较血清淀粉酶更准确。脂肪酶升高的程度和持续的时间都超过血清淀粉酶。其缺点是测试时间长且费用贵，特异性也受到其他腹腔脏器病变影响，例如肠缺血、溃疡穿孔和急性胆囊炎等。
（4）乳糜血清 是诊断急性胰腺炎的一项非常特异的指标。血清三酰甘油>500mg/dl时就会出现乳糜血清，常见于遗传性高脂血症和酒精性胰腺炎。病人有乳糜血清时，血淀粉酶常正常，这就使乳糜血清更具有诊断价值。
（5）其他 包括白细胞增高，高血糖，肝肾功能异常，低血钙，血气分析及DIC指标异常等。
2．影像学检查
（1）腹部B超 常发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可了解胆囊或胆管结石，受局部充气肠袢的影响，有一定局限性。
（2）胰腺增强CT 确诊急性胰腺炎最为敏感的方法。急性胰腺炎病变较轻者CT可无阳性表现，大多数有不同程度的胰腺体积增大，常呈弥漫性，少数可局限于胰头，胰腺密度正常或轻度下降，增强扫描显示胰腺密度均匀增强，无坏死区域。急性重症胰腺炎的主要CT表现为胰腺体积弥漫性增大，胰腺密度改变，胰腺水肿区的CT值低于正常胰腺（40～45Hu），坏死区域的CT值更低，而出血区域的CT值则高于正常胰腺，达50～70Hu。胰腺包膜往往水肿、增厚。当胰腺发生坏死，或包膜下积液（脓）时，包膜即被掀起，厚1mm左右，规则，多见于胰腺体尾部之前面。坏死性胰腺炎胰周表现为脂肪坏死和积液，小网膜囊积液最为常见。此外还可发现急性胰腺炎的并发症，如胰腺脓肿、假囊肿或胰周组织坏死等。
（3）胰腺MRI 显示的胰腺形态改变类似于CT的表现，急性胰腺炎的早期表现为弥漫性增大，在T1和T2加权胰腺边缘模糊，胰周脂肪炎性改变呈低信号，T1加权和梯度回波最能显示其改变，脂肪的炎症降低炎性改变和脂肪之间的对比，使这些改变更难发现，T1加权肾筋膜呈增粗的线样的低信号影，T2加权呈高信号，早期急性胰腺炎注射Gd-DTPA的动态扫描，显示胰腺实质呈均匀性的增强，坏死性胰腺炎增强后显示多发性斑点状低信号。
（4）胸部X线片 有时可见左肺下叶不张，左半膈肌常升高，左侧胸水等，反映膈肌周围及腹膜后的炎症。有助于急性胰腺炎的诊断。
（5）腹部平片 可见胃十二指肠积气，近段空肠。以及横结肠麻痹扩张，而脾曲和远段结肠内无气体影，出现所谓结肠截断征。有时还见到胆道、胰管结石影及腰大肌影消失等征象。也是急性胰腺炎的辅助诊断方法。
（六）临床分型分级标准：
1．轻型急性胰腺炎
（1）定义：轻型急性胰腺炎仅引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利，无明显腹膜炎体征及严重代谢障碍。
（2）临床表现：轻型急性胰腺炎仅有上腹胀、恶心等症状，对及时的液体治疗反应良好，临床体征和实验室检查迅速恢复正常，如24～48小时的治疗后情况不改善或出现腹腔内渗液者，应及时注意有局部并发症的可能。
（3）病理特点：肉眼和显微镜下的病理表现为间质水肿，少数情况下，显微镜下也可见散在胰腺实质坏死，可伴有胰周脂肪坏死。
2．重症急性胰腺炎
（1）定义：重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有者。
（2）临床表现：重症急性胰腺炎的腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，偶见胁腹部瘀斑征（Grey－Turner）或脐周瘀斑征（Cullen）。可并发一个或多个脏器功能障碍如ARDS，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol／L（7.5mg／dL）。局部并发症有坏死、脓肿和假性囊肿。重症急性胰腺炎的APACHE II评分在8分或8分以上， Balthazar CT分级系统在II级或II级以上（标准附后），并按有无脏器功能障碍分为I级或II级，无脏器功能障碍者为I级，伴脏器功能障碍者为II级。
（3）病理特点：绝大多数情况下，重症急性胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少数情况下，间质（水肿）性胰腺炎也可出现重症胰腺炎征象。
（七）并发症
急性胰腺炎的并发症很多，且较严重。早期以毒血症为主，后期则以脓毒症为主，其中脓毒血症和多器官衰竭是急性胰腺炎病人死亡的主要原因，应积极防治。局部并发症有下列几种：
1．急性液体积聚 急性液体积聚是指发生于胰腺炎病程的早期、位于胰腺内或胰周、无囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚常见于重症胰腺炎患者，发生率30％～50％。通常靠影像学检查发现。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。急性液体积聚缺乏肉芽或纤维组织囊壁的特点，可与假性囊肿或胰腺脓肿鉴别，其内有或无细菌存在。
2．胰腺坏死 胰腺坏死是指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪组织坏死。根据有无感染分为感染性和无菌性胰腺坏死两种。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu（正常为50～150Hu）。CT显示的胰周密度不均是胰周存在脂肪坏死、积液及出血的综合表现。肉眼观察，可见局灶或弥漫的胰腺实质坏死和胰周脂肪坏死，脂肪坏死可表浅而散在，亦可深在而融合。可见胰腺或胰周不同程度的出血。镜检间质内广泛的脂肪坏死伴有血管损伤，病变波及腺泡细胞、胰岛细胞和胰管系统。坏死多限于胰腺浅表部位，而核心部位较少累及。
3．急性胰腺假性囊肿 急性胰腺假性囊肿是指在急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽组织囊壁包裹的胰液积聚。常在发病后 4周出现，此类假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确诊。假性囊肿常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。囊壁清晰是区别于急性液体积聚的特点。假性囊肿的囊液通常富含胰酶，呈无菌性。
4．胰腺脓肿 胰腺脓肿是指发生于急性胰腺炎或外伤的胰腺或胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。多发生于重症胰腺炎的后期，常在发病4周后。病理特点有脓液存在，细菌或真菌培养阳性。含极少胰腺坏死组织是区别于感染性坏死的特点。
（八）治疗
自20世纪70年代开展急性胰腺炎手术治疗以来，经历了以手术为主，非手术为主和综合治疗3个阶段，手术范围由规则性胰腺切除到仅行病灶清除，目前均采取综合治疗。
1．非手术治疗 急性胰腺炎的初期、轻型胰腺炎及尚无感染者一般宜采用非手术治疗。
（1）禁食、胃肠减压：以减少食物和胃液对胰腺的刺激。
（2）补充体液、纠正电解质和酸碱平衡失调，防治休克：所有病人均经静脉补充液体、电解质和热量，维持有效的循环血量和水电解质平衡。预防低血压，改善微循环，以保证胰腺血流灌注。
（3）抑制胰腺外分泌及抑制胰酶活性：胃肠减压、H2受体阻滞剂（如西米替丁）、抗胆碱能药（山莨菪碱、阿托品）、生长抑素等。目前较新药物主要有加贝酯、善宁和施他宁，后者的作用更强，但价钱较贵。乌司他丁是胰蛋白酶的抑制剂，对急性胰腺炎也有较好疗效。解痉药对急性胰腺炎有一定的止痛效果，慎用吗啡止痛。
（4）抗生素预防感染：重症胰腺炎或合并胰腺或胰周坏死时，应经静脉应用广谱抗生素或选择性经肠道应用抗生素以预防肠道菌群移位造成的细菌感染。
（5）营养支持：早期采用完全肠外营养。当腹痛、压痛和其他腹部症状减轻后可用肠内营养。除高脂血症病人外，常应用脂肪乳剂作为热源。
（6）中药治疗：控制呕吐后，经胃管注入中药，夹管2小时，常用复方清胰汤加减：用生大黄、黄连、黄岑、银花、连翘、枳壳、厚朴、木香、红花。也可单味生大黄15g胃管内灌注，每天2次。
（7）腹腔渗出液的处理：急性胰腺炎的腹腔渗出液含有多种有害物质，可引起低血压、呼吸衰竭、肝功能衰竭和血管通透性的改变等。在重症患者中。如腹腔大量积液腹胀十分严重者，可加作腹腔灌洗。
轻型急性胰腺炎一般采用非手术治疗多可痊愈，也有少数病人可转化为重症胰腺炎，需提高警惕严密观察。
2．手术治疗
胰腺脓肿、假性囊肿或胰腺坏死合并感染均是急性胰腺炎致命的严重并发症。急性胰腺炎的手术指征包括：①合并胆道疾病；②继发性的胰腺感染；③虽经合理的支持治疗，而临床症状继续恶化；④不能除外消化道穿孔，诊断不明者。
有下列情况者应尽早手术治疗：①胰腺坏死灶伴发感染；②腹腔内积聚大量毒素渗出液；③病情发展迅速，并有严重毒血症或器官衰竭迹象者；后者死亡率很高，早期引流有望挽救生命。
（1）继发性胰腺感染的手术治疗：手术方式主要有两种：①剖腹清创引流术：清除坏死组织，放置多根多孔引流管，术后持续灌洗，缝合切口。②剖腹开放引流术：清除坏死组织、创口部分敞开引流，便于术后多次清除继续坏死的胰腺组织。术中可同时行胃造瘘、空肠造瘘（用于肠内营养支持）及胆道引流术。单发脓肿或感染性胰腺假性囊肿也可采用经皮穿刺置管引流治疗。
（2） 胆源性胰腺炎 凡有胆道梗阻者，应予急诊手术或早期手术，以解除梗阻。首选方法为经十二指肠镜下行Oddi括约肌切开EST取石及鼻胆管引流。无条件进行内镜治疗时，作开腹手术，包括胆囊切除，和/或总胆管切开取石，T管引流，根据需要可加作小网膜胰腺区引流。凡无胆道梗阻者首先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前为病人作胆石症手术，可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，以免出院后复发。也可选择在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作胆道手术。
二、慢性胰腺炎
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）指反复发作或持续存在的胰腺炎性病变。其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。
(一)病因和发病机制
慢性胰腺炎病因与急性胰腺炎有共同点。前者多由于急性胰腺炎的病因长期存在所致，但其致病过程不同，长期的胰管梗阻常为主要因素。梗阻使胰管内压力增高，胰液不断渗入间质破坏胰腺和邻近组织，导致慢性胰腺炎的病理变化。最常见的原因是饮酒过多，特别是在西方国家，酒精刺激胃酸分泌，使胰液和胰酶的分泌增加，同时引起乳头的水肿或炎症导致胰管内压力增高。在我国主要因为胆道疾病，十二指肠乳头部狭窄或痉挛，胰管系统内慢性炎症或疤痕狭窄，进而引起胰液潴留、胰管内高压和实质纤维化，这是慢性胰腺炎最重要的发病机制。此外，慢性胰腺炎还与营养不良、毒素摄入等因素有关。甲状旁腺功能亢进时高钙血症使胰液分泌增多，蛋白凝聚并沉淀于主胰管内形成的胰腺结石也可引起胰腺慢性炎症。有些慢性胰腺炎的病因不清楚。
（二）病理
慢性胰腺炎的胰腺萎缩、质地变硬呈管状，甚至呈条索状，表面呈结节样改变。胰管狭窄伴节段性扩张，或形成胰石，或有囊肿形成。当形成胰头炎性肿块时可致胆总管下段狭窄，出现梗阻性黄疸，需与胰头癌鉴别。组织学表现为腺泡细胞缺失、胞体皱缩、胰岛细胞萎缩、导管狭窄，胰腺实质中出现纤维增生和钙化。电镜下可见致密的胶原和成纤维细胞增生并将胰岛细胞分隔。
（三）临床表现
1．腹痛 为最常见的症状，多呈反复发作的上腹部疼痛，平时为隐痛，进餐后发作时可出现上腹部剧痛。随着病情发展，腹痛发作次数增加，间歇期缩短，最后几乎呈持续性的腹痛。引起疼痛的机制可能是胰腺组织内神经受炎性产物（如激肽类）的刺激、腹膜炎性反应、胰管阻塞胰管内高压等因素所致。
2．胰腺外分泌功能不全的表现 轻症患者常无外分泌减少的症状，随着慢性炎症的发展，腺泡破坏过多和胰管梗阻，胰酶的分泌减少，导致蛋白质和脂肪的消化吸收障碍。患者餐后上腹部饱胀不适，大便次数增多，不成形，严重时可呈脂肪泻，粪便酸臭、含气多，上层有油滴而发亮。脂肪泻提示80%以上的外分泌组织已破坏。由于蛋白质消化不良，在镜检下可见未完全消化的肌肉纤维。脂溶性维生素吸收不良可导致出血倾向、夜盲症、皮肤粗糙以及钙吸收障碍所致的手足抽搐。由于脂肪和蛋白质吸收不良，畏食，可出现消瘦、乏力和营养不良等的表现。
3．胰腺内分泌功能不足的表现 胰腺炎症严重者可影响胰岛的功能，可出现葡萄糖耐量试验的异常。约有10%的患者可出现明显的糖尿病症状，构成了疼痛、消瘦、脂泻和糖尿四联征。
4．其他 因胰液引流不畅可并发潴留性囊肿。继发于急性胰腺炎或严重胰腺外伤者可并发胰腺假性囊肿，有时可在上腹部触及肿块。部分患者可出现炎性肿块或胰性腹水，胰性腹水是从狭窄、扩张的胰管漏入腹腔所致。常顽固，大多非血性，所含淀粉酶常显著增高。胰头肿大压迫胆总管者，可出现黄疸，此时与胰头癌较难鉴别。
（四）诊断和鉴别诊断
本病的诊断依靠详细的病史、胰腺外分泌功能低下的化验检查结果以及胰腺特征性形态改变的影像学证据。常规实验室检查无助于诊断。仅有部分慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉酶可增高，但多数病人并不增高。腹部平片可显示胰管的结石影或/和胰腺的钙化影，ERCP检查可见主胰管管壁不规则，有局限性扩张和狭窄或呈串珠样，有时可见管腔闭塞、结石或胰管囊肿样扩张等改变。CT表现为胰腺边缘不规则，胰实质密度不均匀，胰腺萎缩或局限性肿大，胰腺钙化，主胰管不规则扩张及胰腺囊肿和胰管结石等。B超检查可得到与CT相似的结果。慢性胰腺炎的临床诊断标准如下：①持续性上腹部疼痛、压痛或急性胰腺炎发作后上腹疼痛复发，病程在6个月以上；②有明确的胰腺钙化灶或胰管结石；③有明确的胰腺外分泌功能障碍；④有可确诊的胰腺炎影像学表现；⑤有可确诊慢性胰腺炎的胰腺组织学表现。在鉴别诊断方面，应与胃十二指肠疾病、胆道疾病、小肠吸收功能不良鉴别。表现为胰头肿大或阻塞性黄疸者应与胰头癌鉴别。肿瘤标志物（例如CA19-9等）有助于鉴别诊断
（四）治疗
慢性胰腺炎的治疗包括治疗原发病，减轻疼痛，治疗胰腺内、外分泌功能的不足及由于消化、吸收不良所导致的营养障碍。
1．非手术治疗 治疗的主要目的在于镇痛，补充内分泌和外分泌不足。①镇痛：非甾体类止痛药、肠溶阿斯匹林等有助于止痛，慎用吗啡类，防止成瘾，必要时行腹腔神经丛封闭控制疼痛。②调节饮食：戒酒。少食多餐，高蛋白、高维生素和低脂饮食有助减少发作。消化不良，特别对脂肪泻患者，除补充脂溶性维生素外，每餐前服用足量的胰酶制剂（得每通，多酶片）并加服碳酸氢钠和胃酸分泌抑制剂。③控制血糖：并发糖尿病时，应控制饮食，小心应用胰岛素，避免低血糖。④营养支持：长期重症慢性胰腺炎多伴有营养不良。除饮食疗法外，可间断给予肠外和（或）肠内营养支持。
2．手术治疗 手术的根本目的在于纠治原发疾病、解除胰管梗阻、减轻慢性胰腺炎引起的严重疼痛和最大限度的保留内外分泌功能。手术分为壶腹部处理，胰管引流和胰腺切除术三类。
（1）壶腹部处理：适用于壶腹开口处有慢性梗阻者。经十二指肠行Oddi扩约肌切开成形术或同时做胰管括约肌切开术。也可在ERCP下行胰管括约肌切开EST内支架支撑，这对单纯胰管开口狭窄者疗效较好。
（2）胰管引流：分内镜下置管引流和开放引流两种，后者包括两种术式，①胰远端部分切除，胰空肠端端吻合术（DuVal）；②胰腺空肠侧侧吻合术（Puestow），纵行切开胰管同时取石，适于胰管扩张超过1cm，要求胰空肠吻合口大于6cm。胰管引流减压有效，对改善慢性胰腺炎的内、外分泌功能障碍效果不明显。
（3）胰腺切除术：①胰体尾部分切除术，切除胰颈左侧胰腺。适用于胰体尾部病变；②胰腺次全切除术，切缘达胆总管。适用于严重的弥漫性胰实质病变且无胰管扩张者。术后全部病人有胰岛素依赖性糖尿病，但大部分病人可获得疼痛的减轻；③保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD），适用于胰头受累而无明显胰管扩张者，可解除胆道和十二指肠梗阻，保留了富有胰岛细胞的胰体尾部。大多数病人有效；④保留十二指肠的胰头切除术，残留胰腺与空肠施Roux-en-Y吻合术，效果与PPPD相似；⑤全胰切除术，仅适用于顽固性疼痛的病人。半数以上病人可解除疼痛，但术后发生糖尿病，脂肪泻和体重下降，病人需终生依赖胰岛素及口服胰酶片的替代治疗，故应慎重选择。
此外，对顽固性剧烈疼痛，其他方法缓解无效时，可施行内脏神经切断术或用95%乙醇注射于腹腔神经丛，有近期效果。
第三节 胰腺囊肿
一、胰腺假性囊肿
胰腺假性囊肿（Pancreatic Pseudocyst）是胰腺分泌的、含有高浓度胰酶的液体被包裹而形成的囊性肿块。常位于邻近的小网膜囊中，假性囊肿壁是由腹膜、肠系膜及浆膜的炎性渗出纤维构成，可防止胰液的进一步弥散。假性囊肿囊肿囊壁缺乏上皮细胞，而真性囊肿则有一层完整的上皮细胞。胰腺假性囊肿存在着两种不同的病理过程。大多数为重症急性胰腺炎的并发症，主要由漏出的胰液与坏死组织形成一个无菌性、充满液体的囊腔，这些液体在炎症消退后未被吸收。该囊肿一旦发生感染即可形成胰腺脓肿。另一些为酒精性或外伤性所致，表现为一种无急性胰腺炎病理过程的假性囊肿，其机制可能是由于胰管堵塞，形成一个可扩张的囊肿，其囊肿在由胰腺实质向外扩张时丧失了上皮组织。创伤后假性囊肿，其症状多出现于创伤数周后。
（一）临床表现
多于胰腺炎或上腹部外伤后出现，上腹逐渐膨隆、腹胀，因压迫胃、十二指肠引起恶心、呕吐，影响进食。在上腹部可触及半球形、光滑、固定的肿块，有波动感。合并感染时有发热和触痛。
（二）诊断要点
1．典型的急性胰腺炎病史，经过治疗一周后，症状又重新出现
2．早期假性囊肿常在出现临床特异性症状之前，表现可触及的剑下包块
3．约半数以上的患者出现发热、体重下降、腹部压痛及腹部包块等，少数病人出现黄疸。
4．约半数病人出现血清淀粉酶升高和白细胞增多。
5．CT扫描可确诊，显示囊肿大小、形态与邻近器官的关系，并可与肿瘤性囊肿鉴别。急性假性囊肿形态不定，慢性假性囊肿常为圆形或椭圆形。
（三）治疗
胰腺假性囊肿治疗主要目的是改善症状和预防并发症。囊肿形成的早期（<6周），其壁较薄囊肿，一般不宜作手术治疗。手术指征：持续性腹痛不能忍受，囊肿增大（≥6cm）出现压迫症状，囊肿合并感染或出血等并发症。常用的手术方法有：①外引流术：适用于病情危重或少数巨大囊肿症状明显但囊壁尚未成熟，或不能进行肠道吻合的病人。也可经皮穿刺置管行外引流术。外引流可致外胰瘘，外瘘常可自行闭合，瘘持久不闭者需手术处理。②导向穿刺引流术：在CT或超声波的引导下，实施经皮置管囊肿的外引流术。这种情况主要适用于囊肿感染。③内引流术：囊壁成熟后可作内引流术，将囊肿与空肠或胃吻合。根据囊肿的部位选择。囊肿空肠Roux-en-Y吻合术适用于各部位的囊肿，可取得较好的引流效果。④囊肿切除术：是理论上最完善的治疗方法，主要适用于胰体尾部的囊肿。连同囊肿将胰体尾切除。应妥善处理胰腺残端，防止术后胰瘘。近年来有使用胃镜在胃后壁开一小口与囊肿连通的方法治疗胰腺假性囊肿，但要根据囊肿部位实施。
二、胰腺囊性肿瘤
胰腺囊性肿瘤（Pancreatic Cystic Tumor）仅占胰腺囊性疾病的10%～15%，但种类繁多，且至今尚无统一的分类方法。部分学者把囊性胰岛细胞瘤甚至肿瘤囊性变也归入其中，但一般认为胰腺囊性肿瘤主要包括浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌以及乳头状囊腺瘤和乳头状囊腺癌。临床上胰腺囊性肿瘤并不多见，对其生物学行为了解较少，且常无特异性临床表现，因此在其诊治中应予以注意。囊性瘤和囊性癌常常表现为腹痛、可能触及的肿块、体重减轻、恶心和呕吐、黄疸、搔痒、胆管炎和上消化道出血相对少见，部分囊性腺癌患者的血中肿瘤标志物升高有助于诊断。根据病变部位范围和性质选择手术治疗方法。
三、滞留性囊肿
滞留性囊肿（Retention Cyst）是胰管阻塞的结果。多位于胰尾部，大小为直径1～20cm左右。其内壁一般衬覆一层导管上皮，但由于伴发的炎症、出血，上皮破坏，以致可无上皮结构，此时难与胰腺假性囊区分，囊内可含有多种胰酶。治疗方法同胰腺假性囊肿。
此外还有稀少的寄生虫囊肿和表皮样囊肿等。
（复旦大学 倪泉兴）
第四节 胰腺癌和壶腹部癌
一、胰腺癌
胰腺癌是一种较常见的消化系统恶性肿瘤，发病率均有明显增加的趋势。本病男性多见，40岁以上好发，癌肿发生于胰腺头部为多，少数可为多中心癌肿。恶性程度高，不易早期发现，切除率低和预后差为本病的特点。
（一）病理
胰腺癌多为导管腺癌，系从导管上皮细胞发生而来，这种癌的特点为长成致密的纤维性硬癌或硬纤维癌，浸润性强而没有明显界限。切面常呈灰白色，胰腺由于和附近器官如十二指肠、总胆管下端、胃、横结肠、门静脉解剖关系密切，尤其是总胆管下端行经胰头实质之内，和十二指肠共血管供应以及胰腺位于腹膜后，紧贴内脏神经，故胰腺癌的浸润很容易侵及这些附近器官和组织病并出现相应的临床症状。
胰腺癌早期容易侵及胆道，大约80％的胰头癌具有黄疸，除了胰腺癌直接累及胆管下端外，还可以通过胰内淋巴管转移至胆管周围，造成“围管侵润”现象。早期发生围管浸润是胰腺癌的一种生物学行为特点，胰头癌常早期侵犯总胆管，这不是邻近癌组织的直接累及胆管下端而是胰头癌的转移性浸润，其途径可能是通过胰内淋巴管扩散而到达总胆管壁。胰体癌向腹膜后扩散是否也有同样性质，有这种可能。这种早期经淋巴扩散的方式可能是胰腺癌预后不好的重要原因。最常见的转移方式是局部淋巴转移和肝转移，早期淋巴转移多见于胰十二指肠后淋巴结和胰腺上缘淋巴结。
（二）临床表现
胰腺癌早期无特异性症状，非特异症状有食欲不振或饮食习惯改变、上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。极易与胃肠和肝胆疾病的症状相混淆。黄疸的出现是胰头癌的特征性症状，一般呈进行性加重，黄疸可早期出现，但不是早期症状，大便的颜色随着黄疸加深而变浅，最后呈陶土色。小便色愈来愈浓呈酱油色。多数病人可因梗阻性黄疸而皮肤瘙痒，致遍体抓痕。胰腺癌病人早期即可以有消瘦、乏力。体重明显下降是其突出特点。
胰腺癌晚期，除上述表现更显著外，疼痛剧烈尤为突出，常牵涉到腰背部、持续而不缓解，十分痛苦，是癌肿侵犯腹腔神经丛的结果，当肿瘤累及胰体部时，此种临床表现相当常见。晚期常出现腹水、肿块和恶液质，消化功能紊乱及消化道症状亦属常见。出现黑便可能因黄疸凝血机制障碍所致。
上述表现根据肿瘤所在部位不同，首先表现的症状也有所不同，胰头癌以腹痛，黄疸和上腹饱胀不适为最多见。体尾部癌则多以腹痛，背痛和腹部包块多见。尾部癌出现症状较迟。
（三）检查和诊断
胰腺癌的早期症状为上腹部不适或隐痛、食欲减退和体重下降等，在40岁以上的病例，有上述表现而无明显其它原因者应想到胰腺癌的可能性。特别是有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎，突发性糖尿病等病史者，因此也将这类病人视为高危人群，需进一步检查。
1．体格检查 体格检查的目的为检查有无肉眼可见的黄疸、左锁骨上淋巴结转移，肝大、胆囊肿大，上腹部结节状包块等体征，出现腹水和明显包块都是晚期表现。
2．实验室检查 胰头癌黄疸主要为直接胆红素含量增高；胆道梗阻的结果也常有血清碱性磷酸酶、转氨酶升高。无黄疸的胰体尾癌可见转肽酶升高。
近年来国内外都在努力寻找胰腺癌特异性抗原物质，临床上应用较多的如癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA50、CA242，此外还有胰胚抗原（POA）、CA195、胰腺癌相关抗原（PCAA）、胰腺癌特异抗原（PaA）、SPAN-I、Dupan-2、和白细胞粘附抑制试验（LAIT）、K-ras基因突变的检测等。这些都不具有特异性，其中以CA19-9升高和K-ras基因第12密码子突变的阳性率较高。目前提倡多种检测方法联合应用，以提高诊断率，并可用于评价治疗效果、监测肿瘤复发和转移。
3．影像诊断检查方法（1）B型超声扫描：B超以其简便经济，无创伤，可重复检查，是临床上怀疑胰腺癌病人进行筛查的首选影像学手段，本法可以早期发现胆道系统扩张，包括胆囊胀大，也可发现胰管扩张。近年来将内镜和超声相结合的内镜超声（EUS）方法使隐匿于胰头和胰尾的小胰癌得以发现。（2）电子计算机断层扫描（CT）：对疑为胰腺癌病人CT可作为首选诊断工具，其诊断准确性高于B超。可以发现胰胆道扩张和直径1cm以上的胰腺任何部位的肿瘤，且可发现腹膜后淋巴结转移，肝内转移及观察有无腹膜后癌肿浸润。薄层动态CT和最新应用临床的多排螺旋CT可大大的提高胰腺癌的诊断率，并通过多种后期图像处理不仅可以发现肿瘤而且可以进行可切除性的评估。 （3）磁共振成象(MRI)与磁共振胰胆管成象(MRCP)： MRI对明确病灶边缘，是否侵犯血管及胰周和淋巴方面优于CT。MRCP是一种安全无创的胰胆管显像技术，能反映胰胆管系统的全貌。（4）逆行胰胆管造影(ERCP)：是胰腺癌诊断最有价值的检查方法，胰腺癌时ERCP可表现为主胰管及其主要分枝的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不规则囊性扩张，以及造影剂胰管外渗出，排空延迟和不显影等。“双管征”即胆管、胰管均有狭窄，且两管的距离因癌肿浸润收缩而拉近，是胰头癌在ERCP检查中的特征性征象。MRCP和ERCP可以相互补充。利用ERCP收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变以及肿瘤标记物检测是近年来胰腺癌早期诊断的一项进展，它能显著提高早期胰腺癌的检出率。ERCP同时行胰管镜和胰管内超声检查有利于胰腺癌的早期诊断。（5）经皮经肝胆道置管引流（PTCD）：不仅可以造影帮助诊断，而且目前临床上更多的是用于术前减黄治疗，梗阻性黄疸时，胆道压力相当高，单次PTC有发生胆漏致胆汁性腹膜炎的危险，应予避免。PTCD有引起出血、胆血瘘、引入感染等并发症的可能，以及引流不畅、导管脱出等，是其缺点。（6）选择性动脉造影（SAG）：对诊断早期胰腺癌并非必要，目前多用于术前判断肿瘤的可切除性，有助于手术决策。同时可以行动脉灌注化疗。（7）经皮细针穿刺诊断胰腺癌：术前穿刺可在B超，CT引导下进行，也可在ERCP检查时进行。一般无危险和严重并发症，也不致引起肿瘤扩散。此法多用于不能切除的胰腺肿瘤明确诊断。
此外，正电子发射断层扫描(Positron emision tomography，PET)和利用同位素标记的单克隆抗体进行胰腺癌的放免显像可作为胰腺癌诊断的补充手段。
（四）治疗
胰腺癌一经确诊，术前影像诊断可切除者，应首选手术治疗。胰头癌行根治性胰十二指肠切除术（Whipple手术），切除范围是即远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头（钩突）和空肠上段，同时行区域淋巴结清除，切除后行胆、胰和胃肠重建。对于肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉者可行包括血管的扩大切除。胰体尾癌可行胰体尾切除加脾切除术，及所属淋巴结清除。由于绝大多数胰体尾癌已属晚期，手术切除率低。为了达到根治目的，有学者行全胰切除术，但术后病人生活质量较差，已较少用。
为提高胰十二指肠切除术质量，应加强围手术期准备。术前合理的PTCD的减黄和营养支持治疗可改善肝功能，提高病人对手术的耐受力。近年来经内窥镜放置胆管十二指肠支架管内引流，也起减黄作用，有达到内引流并避免PTCD的并发症。
不可切除的胰腺癌，需要姑息手术以解除黄疸和十二指肠梗阻，缓解腹痛和腰背部疼痛。开腹手术解除黄疸的方法有胆囊空肠吻合，胆总管十二指肠吻合、胆总管空肠Roux-Y吻合及胃空肠吻合等方式，可以解除黄疸和胃肠道梗阻。无条件内引流者可行PTCD或胆囊造瘘行外引流。开腹手术的同时亦可行无水酒精腹腔神经丛封闭术，可以缓解病人的疼痛， B超、CT、MRI引导下经皮腹腔神经丛封闭，以及内镜超声引导下腹腔神经丛封闭也可达到良好的止痛效果。
除手术治疗外，目前主张胰腺癌的综合治疗，采用化学疗法，包括联合化疗和局部灌注给药；放射疗法，包括术中、术后和适形调强放疗，放化疗相结合；物理疗法，包括冷冻、射频、微波固化和高能聚焦疗法；免疫疗法等。
（五）预后
胰腺癌由于转移早，发现晚，手术切除率低，手术后远期疗效不满意，术后5年生存率不足20%，总的来说预后很差。
二、壶腹部癌
Vater壶腹是十二指肠乳头内胰胆管共同通路的扩张部分，位于胰胆管汇合处的远端。但约10%左右的人胰胆管分别开口于十二指肠，没有壶腹结构。壶腹部癌是指发生于十二指肠乳头内胆管、乳头内胰管、胆胰管壶腹、十二指肠大乳头区域的癌，构成壶腹周围癌的一部分。其发生率约占壶腹周围癌的10%左右，明显低于胰头癌及胆管癌。由于本病的临床表现与胰头癌有很多相似之处，故统称它们为壶腹周围癌（periampullary adenocarcinoma）。
（一）病理
早期壶腹部癌可以确切判定其发生部位，但当肿瘤广泛侵及壶腹周围时则难以正确判断肿瘤的原发部位。大多数壶腹部癌发生在胆胰管壶腹。肿瘤的大体形态可以分为肿块型和溃疡型，其中60%以上为肿块型。组织学上，肿瘤绝大多数为乳头状腺癌和管状腺癌。肿块型肿瘤以乳头状腺癌和高分化管状腺癌多见，而溃疡型肿瘤则以中低分化的管状腺癌为多。肿瘤首先在壶腹部腔内蔓延，进而向深部扩展，浸润Oddi括约肌、十二指肠及胰腺。当肿瘤生长阻塞胆管和（或）胰管开口时可引起黄疸和消化不良等症状。壶腹部癌的主要转移方式是淋巴转移。最常见的转移部位是胰头后淋巴结。血行转移率仅次于淋巴转移。晚期肿瘤还可以转移至肝脏及远处脏器。
（二）诊断
1．临床表现 壶腹部癌与胰头癌的临床表现相似，不宜鉴别。常见的临床症状为黄疸、体重减轻和腹痛。黄疸是壶腹部癌最主要的症状。肿瘤阻塞胆总管下端，造成胆汁排出障碍，引起梗阻性黄疸。波动性黄疸是壶腹部癌与胰头癌的主要区别。这是由于肿瘤组织的坏死、脱落造成胆道的暂时再通，故黄疸可时轻时重。随着肿瘤的进展，黄疸进行性加深，波动性消失，临床上出现全身瘙痒，大便颜色变浅乃至白陶土样大便以及胆囊胀大、肝肿大等胆道梗阻的症状和体征。但黄疸并非是壶腹部癌的最初症状。在黄疸出现前，因胆、胰管梗阻，胆汁、胰液排出不畅，造成胆、胰管内压升高，患者常出现上腹饱胀不适、胀痛、食欲减退等症状。这些症状多不具特异性，易与其他疾病混淆。因此，对腹胀不适的患者行钡餐及内镜检查时应常规观察十二指肠乳头区，以除外壶腹部癌的可能。此外，患者尚可伴有消化道出血、乏力、消化不良等症状。疾病晚期，还可出现腹部包块、腹水等体征。
2．实验室检查 生化检查可发现胆红素的显著升高和肝酶的轻度升高。血清碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰胺转肽酶（γ-GT）值的升高常发生在血清胆红素升高之前，是发现胆道梗阻最灵敏的指标。肿瘤标记物的检测也具有一定的价值，其中CEA的阳性率约为70%，但因CEA在胰腺癌、胆管癌的阳性率均高于壶腹部癌，故鉴别诊断的意义不大。此外，十二指肠引流液及大便潜血检查可为诊断提供一定的线索。
3．影像及内镜检查 B超、CT早期即可发现胆、胰管扩张。但因十二指肠内气体干扰，B超难以观察到十二指肠乳头部肿物。十二指肠低张造影可以见到肿瘤部位的充盈缺损。纤维十二指肠镜及逆行胰、胆管造影是确诊的主要手段。内镜可直接窥视乳头、活检，并可向乳头内插管，行胰、胆管造影。超声内镜可清晰显示十二指肠壁的各层结构，并可判断肿瘤浸润的范围、深度和病灶周围淋巴结的转移情况。选择性血管造影对于判断手术可切除性有一定的帮助。
（三）治疗
壶腹部癌的根治性术式为胰头十二指肠切除术。近年来，保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）治疗壶腹周围癌的报告日渐增多。国外文献报道，95%的壶腹部癌既没有胃周淋巴结转移，也无十二指肠球部的浸润，壶腹部癌行保留幽门的胰头十二指肠切除术的5年生存率为64%，与传统的胰头十二指肠切除术相近（60%）；且前者保留了胃的生理功能，减少了手术创伤，故对壶腹部癌可选择保留幽门的胰头十二指肠切除术，以改善患者的生活质量。对难以耐受胰头十二指肠切除术的高危患者可行经十二指肠乳头局部切除术。但该术式局部复发率较高，应严格掌握手术适应征。对病变过于广泛，无法切除者，可仅行胆肠吻合和（或）胃肠道短路手术以解除胆道及消化道的梗阻。 大量研究表明辅助化疗并不能延长患者的生存时间，但化疗联合放疗可延长根治性术后患者的生存时间。
（四）预后
壶腹部癌的手术切除率为50%～90%，5年生存率可达50%左右，均明显高于胰头癌。影响壶腹部癌预后的主要因素为肿瘤的侵润范围，而与组织学类型无关。肿瘤局限于Oddi括约肌内者其5年生存率可达80%；而浸润胰腺者仅为20%左右。姑息性切除者3年生存率几乎为0；就诊或手术时发生肝脏等远隔脏器转移者多于1年内死亡。
三、胰腺囊性肿瘤
胰腺囊性肿瘤不常见，属胰腺新生物性囊肿，新生物性囊肿分为囊腺瘤和囊腺癌两种，囊腺癌有的从囊腺瘤恶变而来，胰腺囊性肿瘤在病理上又有浆液性和粘液性之分。
（一）病理
1．浆液性囊腺瘤 多见于胰头或胰尾，肿瘤位于胰腺内，多为单发，为圆形或椭圆形，外观呈结节状，切面为蜂巢样，或不规则多房结构，内有无色清亮的液体。镜下可见囊内有扁平柱状上皮，细胞内浆内含有大量糖原颗粒，肿瘤细胞起源于腺泡细胞。
2．粘液性囊腺瘤 可分为粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌。可发生在胰腺的任何部位，大体呈圆形或分叶状，单房或少数多房，常有明显的包膜且表面常有扩张静脉，囊内光滑或有粗大的乳头状物突入囊腔，囊内有稠厚的液体。镜下可见高柱状上皮，细胞内可见大量粘液。肿瘤细胞起源于导管上皮。粘液性囊腺瘤具有高度潜在恶性，一般瘤体越大，癌的可能性也越大。
（二）临床表现
胰腺囊性肿瘤好发于女性病人，最常见的症状是上腹痛、闷胀或上腹部不适，往往餐后加重，腹痛与囊内压力增高有关。病程可以较长，病人一般情况较好，随时间推延而逐渐加重，以致出现上腹部肿块时才就诊，但出现肿块并不意味已属晚期。肿瘤可压迫或侵犯胰腺周围组织和脏器，而出现黄疸和消化道不全梗阻，也可压迫脾静脉导致脾肿大。侵及大部分胰腺时导致胰岛功能降低，可造成一部分患者出现糖尿病。
胰腺囊腺瘤和胰腺囊腺癌在临床表现方面很难区分开，有少数囊腺癌发展较快，体重下降，较早出现转移。
（三）诊断
早期腹部无阳性体征，发现上腹部肿块是最常见的体征，肿块位置深，呈不规则圆形或分叶，质地中等或稍硬，压痛不明显。B超和CT可明确诊断。胃肠造影和ERCP可发现胃肠道受压移位，并除外胃肠道病变。胰腺囊性肿瘤应与胰腺假性囊肿和无功能胰岛细胞瘤鉴别。
（四）治疗
手术切除是胰腺囊性肿瘤的唯一治疗方法，浆液性囊腺瘤为良性，粘液性囊腺瘤为潜在恶性，粘液性囊腺癌为低度恶性。由于术前不易判断肿瘤的良恶性，而且其预后较好，即便肿瘤较大，或与周围脏器有浸润性粘连或有转移，仍应争取手术切除。位于胰体尾的囊腺瘤应行胰体尾切除，同时需行脾切除。位于胰头的肿瘤可行胰十二指肠切除术。因肿瘤具有潜在的恶性，不宜行肿瘤单纯摘除。除非诊断证实病变较小且为浆液性囊腺瘤，可行单纯肿瘤摘除。胰腺囊性肿瘤不可行囊腔外引流术和内引流术，因为肿瘤系多房性，引流不仅无效，反而会引起囊腔感染，肿瘤扩散，贻误切除时机，丧失根治性手术的机会。
（五）预后
胰腺囊性肿瘤手术切除率较高，囊腺癌的术后5年生存率在50％以上，故应该对原因不明的上腹痛和不适者行B超和CT检查，早期发现肿瘤，力争手术切除，可以取得较好的疗效。
（北京协和医科大学 赵玉沛）
第五节 胰瘘
瘘指在2种上皮覆盖的器官表面或在一个内脏器官(或其他空腔结构)与体表之间的非正常交通。所谓胰瘘必须是一端起源于胰腺导管上皮的瘘。胰腺疾病、手术和创伤都可以引起主胰管及其分支的破裂，使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周围器官的浆膜吸收或包裹形成假性囊肿；若流入腹腔，也可导致胰源性腹水。当漏出量较大，且长时间不愈合时，才称为胰瘘。胰瘘不是一种独立的疾病，而是胰腺疾病和创伤后的并发症。大部分胰瘘可以经过正确的保守治疗痊愈，只有少数需要手术治疗。
一、分类
目前尚没有一个被广泛接受的胰瘘的定义和分类，临床上常用的分类方法有以下几种：
（一）胰内瘘和胰外瘘
若胰管与体内第二个器官(如胃肠道、胆管、门静脉及支气管等)相通，称为胰内瘘；若胰液经皮肤引流到体外则为胰外瘘。
（二）高流量胰瘘和低流量胰瘘
按照每日流出量，大于200mL者，为高流量胰瘘；小于200mL者，为低流量胰瘘。另外，也有将每日引流量按照小于100mL、100mL~700mL和大于700mL，分别称为小型、中型和大型胰瘘。
（三）单纯型胰瘘和混合型胰瘘
若胰瘘流出物为单纯的胰液外漏，则称为单纯型；若胰液与肠液或胆汁混合则为混合型。在后者，胰液可以被肠激酶激活，加重了胰液对接触组织的腐蚀作用，在这种情况下，胰瘘的表现与十二指肠瘘的症状非常相似。
（四）简单胰瘘和复杂胰瘘
简单胰瘘是指胰腺与皮肤直接相通；复杂胰瘘指到达皮肤表面前窦道的走行通过了其他内脏器官。
临床上的胰瘘一般指的是胰外瘘，因此，本节主要讨论胰外瘘的病因、发病机制、诊断和治疗情况。
二、 病因及发病机制
胰瘘形成的根本原因必须有胰管断裂和胰液的外溢。造成胰管破裂的原因主要有以下几种情况：
（一） 各种胰腺和胰腺周围器官的外科操作
如胰十二指肠切除术，胰瘘的发生率为6%～25%，而与胰瘘相关的死亡率高达40%。其他相关的手术还包括胰腺肿瘤摘除术、胰体尾切除术和累及胰腺的周围脏器的手术等，均有可能造成胰腺损伤和胰液外溢。另外， B超或CT引导下经皮胰腺穿刺术也可以导致胰瘘的发生。
（二） 胰腺创伤
胰腺创伤在腹部闭合性损伤中占1%～3%，胰瘘是胰腺创伤后最常见的并发症。
（三） 胰腺炎
尤其是急性坏死性胰腺炎，随着胰腺组织坏死的加重，导致胰管继发性破裂，最终发生胰瘘。另外，在慢性胰腺炎急性发作时，由于胰管的阻塞，胰管内压力增大，也可以出现胰管破裂和胰液外溢。
（四） 其他胰腺疾病
相对比较少见，如胰腺脓肿和胰腺假性囊肿等，若与胰管相通，在行外引流术时，也可以导致胰瘘。
胰液通过破裂的胰管外溢时，若没有遇到肠液，则呈现清亮的浆液性液体，对组织的腐蚀性不大，主要造成水电解质和消化酶类的丢失；若被胆汁、十二指肠液等肠激酶激活，则对周围的组织、器官产生严重的消化和腐蚀作用，造成组织坏死、出血和继发感染，严重可导致病人多器官功能损害，甚至死亡。
三、 诊断
胰瘘可以通过病史、临床表现、生化检查和影像学检查等获得正确的诊断。
病史
胰瘘发生前，患者可能存在着胰腺和胰周器官的外科操作、创伤、坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、假性囊肿和慢性胰腺炎急性发作等疾病。
（一）临床表现
在累及胰腺的外科操作后，从引流管或皮肤窦道内流出大量液体，可为“泉水”般清亮，也可以是从淡绿色到暗红色浑浊的液体，每天引流量大于50mL，引流时间超过2周。
（二）生化检查
临床怀疑胰瘘的病人常常通过检测引流液中胰淀粉酶的升高而确诊，但是升高的量仍存在不同的看法。一般认为连续监测引流液中淀粉酶的浓度至少要超过血清浓度的3到4倍，才能诊断为胰瘘，也有以引流液淀粉酶大于1000U/L为胰瘘的诊断标准。
（三）影像学检查
1. 窦道造影 窦道造影操作简单，是最常用的诊断方法。引流时间超过2周后，经瘘口注入造影剂，可显示窦道的走行、胰管破口的位置以及胰液流出道是否通畅等。
2. 计算机断层扫描 (CT) CT已经成为诊断和监测胰瘘的重要手段，尤其对于胰腺创伤和坏死性胰腺炎，CT还可以判断胰腺损伤的位置和程度。另外，最近通过CT与窦道造影术的结合可以更清楚揭示窦道的位置、与其他器官的关系以及是否存在相交通的胰周包裹性积液等。若胰瘘起源于主胰管，CT窦道造影术还可以提供病变部位的断层图象，以利于临床治疗方案的选择，成为传统窦道造影效果不佳和复杂胰瘘的首选诊断方法。
3. 内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP )对于经久不愈的胰瘘，在进行手术治疗前，可以通过ERCP来判断胰管是否破裂、破裂的位置以及胰液流出道是否通畅等。
4.其他技术 如血管造影术，只有当胰瘘合并出血时，才通过血管造影判断出血的位置和进行栓塞治疗。
四、 治疗
胰瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。大部分胰瘘经过非手术治疗后可自行关闭，只有少数病人需要选择手术治疗。
（一） 非手术治疗
胰瘘的非手术治疗分为支持治疗和特殊治疗2种。前者主要指那些利于胰瘘愈合，但本身并不会使每日胰瘘流出量减少的措施；后者主要针对于胰瘘闭合的治疗。
1.支持治疗 尽管支持治疗本身没有治愈作用，但所有的措施对胰瘘的愈合也起到关键作用。主要方法包括以下几个方面：
2. 充分的引流 由于胰瘘本身通过引流表现，因此，正确的引流是进一步治疗的基础。通畅的引流可以防止胰液滞留形成腔而继发感染。好的引流管必须具有柔软、良好的弹性和容易替换的特点。在实践中发现，去除水囊的Foley 尿管不但可以用来引流，还能够进行局部灌洗，是一个比较好的引流工具。(1)皮肤的保护 胰外瘘，尤其是混合型胰瘘，常常造成外口皮肤的腐蚀和溃烂，因此可在周围涂一些皮肤保护剂，如氧化锌软膏等，必要时还可以使用假肛袋来保护外口的皮肤。(2)维持水电解质平衡 当引流量在每日300mL以下时，可以通过口服补液方式维持，若大于300mL/日，则需要监测血生化指标，同时静脉补液。(3)抗生素的使用 当引流物培养证实感染的存在，可以通过引流管局部灌入敏感抗生素，一般将抗生素稀释在50～200mL生理盐水中，每日经窦道灌洗2次；若存在全身感染的症状时，可选择静脉注射抗菌素。但是，如果没有局部和全身感染的证据，且病人营养状态良好，引流充分，则不需要预防性应用抗菌素。(4)其他措施 针对胰瘘产生的病因，还可以应用Oddi括约肌松弛药物、括约肌切开术和内窥镜指导下支架植入术等措施，保持正常胰液流出道的通畅。
3. 特殊治疗 特殊治疗包括所有针对于减少胰瘘流量和最终获得痊愈的措施。主要包括窦道的人工封堵、胰腺的休息和分泌功能的抑制等。
对于个别经久不愈的病历，可采用纤维蛋白封堵剂和抗蛋白酶药物联合应用堵塞窦道，但是，须选择窦道壁坚固、单发、无菌的窦道，且须保证胰液正常生理流出道通畅，因此，须谨慎选择合适病例。
减少胰腺外分泌活动即可达到使胰瘘闭合的作用，目前最常用的方法包括肠内、外营养和生长抑素等药物。对于高流量胰瘘，应该禁食，给予静脉营养(TPN)，在保持水电解质和热量-蛋白质平衡的同时，使胰腺获得休息。经TPN治疗后，可使80%的胰瘘病人平均在3～4周达到愈合，且并发症发生率也减少一半。对于已经形成的低流量胰瘘，也可以放置空肠营养管，灌入要素饮食来补充所需物质，促使胰瘘闭合。目前常用的抑制胰腺外分泌功能的药物包括H2受体阻断剂和生长抑素等，但是，迄今为止，尚未发现哪种药物能够完全抑制胰腺外分泌而获得理想的效果。
因此，在临床上，经常通过TPN与生长抑素的联合应用预防和治疗胰瘘。
（二） 手术治疗
手术治疗的目的是使外漏的胰液重新进入肠道，只有很少的胰瘘病人最终选择手术治疗。
1. 胰瘘的手术指征
出现以下情况时可考虑采取手术治疗：①胰管破裂，伴随胰瘘起源的胰体和剩余的胰管系统间存在解剖学的中断；②胰瘘持续存在，同时有正常胰液流出道梗阻，而内镜治疗失败；③胰瘘持续6个月以上，保守治疗无效；④反复感染，尤其是出现脓腔；⑤无法控制的出血；⑥胰性恶液质。
2. 胰瘘的手术方式
目前胰瘘的手术治疗主要有三种方式：胰腺切除和瘘管结扎或切除、瘘管切除后胰腺空肠吻合和瘘管空肠吻合术。在临床上，应根据胰瘘的形成时间、走行、位置以及与胰腺的关系等实际情况选择相应的手术方式。如胰瘘起源于胰腺的远端，可行胰腺部分切除；如胰瘘起源于胰头部，可以选择胰腺空肠吻合或胰瘘管空肠吻合，尤其后者，具有操作简单、安全的特点，可以达到治愈胰瘘的目的。
此外，胰瘘的内窥镜手术治疗是近年开展的新的治疗手段，可以通过放置支架解除主胰管近端梗阻，减少胰瘘流量，甚至使胰瘘愈合，为胰瘘的治疗提供了一个新的选择。
（北京协和医科大学 赵玉沛）
第六节 胰腺内分泌瘤
胰腺分为外分泌、内分泌两个部分，胰腺内分泌部分为胰岛，胰岛内分泌细胞均为APUD(Amine content or precursor uptake and decarboxylation)细胞，即产胺肽激素细胞，能摄取胺前体、脱羧基而变为活性胺及将氨基酸合成活性肽，如胰岛素、胃泌素等。胰腺内分泌细胞有10余种如A、B、D、D1、Ec、G、I、K、Mo、N、P、PP、S等细胞，B细胞合成分泌胰岛素,G细胞合成分泌胃泌素，PP细胞合成分泌胰多肽(Pancreas Polypeptide)，其他细胞均有其特定分泌的激素。此种细胞所形成的肿瘤为胰岛细胞瘤，目前发现的有9种，不同的肿瘤可大量分泌一种有细胞特性的激素，临床上产生相应的症状群。
胰内分泌肿瘤可分两型：正内分泌型（Orthoendocrine）系胰岛细胞在原位发生的肿瘤，如B细胞，分泌胰岛素，临床出现低血糖症候群，是最常见的胰内分泌瘤；另一型为异内分泌型（Paraendocrine），胃泌素瘤（亦名促胃液素瘤）为其代表，正常胰岛无G细胞，正常G细胞存在于胃窦、十二指肠，胰岛发生胃泌素瘤的原因是一种返祖现象，是APUD细胞的一种特性，发生肿瘤，产生原来不分泌的激素，所以称为异内分泌型，本节讲述胰岛素瘤和胃泌素瘤，在胰内分泌肿瘤是有代表性的，这二种肿瘤又是多发性内分泌肿瘤Ⅰ型(multiple endocrine neoplasm MENⅠ)组成部分，病人常有家族史。
一、 胰岛素瘤（Insulinoma）
胰岛素瘤是胰腺内分泌肿瘤中发病率最高的一种肿瘤，但不是常见病，发病率人种差异不大。该瘤主要是由胰岛B细胞组成，可产生大量胰岛素，进入病人血流出现高胰岛素血症，临床可出现低血糖症状为主的综合征。
（一） 概况
胰岛素瘤约占胰内分泌肿瘤的70%左右，男性病人多于女性，约2∶1，年龄以成人和中年人为多，90%为单发，80%直径在2cm以下，肿瘤发生于头、体、尾大致相近，胰外异位的不到1%。临床症状与肿瘤大小不成正比。
（二） 病理
胰岛素瘤主要由B细胞构成，间质一般很少，间质中常有淀粉样变，术中肉眼和显微镜下肿瘤可以呈有包膜或无包膜，无包膜不是恶性的表现。免疫组化2/3的肿瘤为多激素性，电镜检查可见典型的分泌颗粒。恶性的主要根据为有转移灶。胰岛素瘤可以肉眼不能发现，而显微镜下可见多发的微腺瘤，数量很多，另一种情况为胰岛广泛的增生病变，胰岛增生不是胰岛素瘤。
（三） 临床表现
本病的典型症状是低血糖发作，空腹时发生，可出现意识障碍，大脑皮质的功能是靠葡萄糖为其唯一的能源维持的，低血糖时大脑受到不同程度的抑制，可表现为嗜眠、恍惚、昏睡等。也可表现为反应迟钝、智力减退，低血糖发作可引起交感神经兴奋的代偿反应，表现为出冷汗、面色苍白、心慌、四肢发凉等。严重的可出现精神病的表现。病人因防饥饿时发作而过多饮食可出现肥胖症。
（四）诊断
1、临床诊断 Whipple三联征 Whipple三联征为：①清晨空腹时发作低血糖，②血糖水平常在50mg%以下；③给以静脉注射葡萄糖症状即消失，恢复正常。有的病人需多次检查肯定，有的需在持续禁食条件下行饥饿试验激发。空腹时测血糖和血中免疫反应性胰岛素水平(Immunoreactive insulin level IRI),如IRI/G（血葡萄糖水平）比值大于0.3,则有诊断意义。
个别病人尚可作激发试验和抑制试验，临床不常用，极大多数不需要，IRI/G比值的测定已足够。
2、定位诊断 胰岛素瘤一般较小，B超诊断阳性率不高，临床常用CT、核磁共振、选择性动脉造影、经皮肝门静脉置管分段取血测IRI等，现分述于下：（1）CT造影：CT检查对小于2cm直径的胰岛素瘤，阳性率很低，也不能发现大小不一的多发病灶，应用碘化剂增强CT，对单个病灶的阳性率不过40%，和腹腔动脉加肠系膜上动脉造影联用，可提高阳性率，核磁共振诊断和CT相似。（2）选择性动脉造影 经股动脉插管，分别进入胃十二指肠、肠系膜上下动脉、脾动脉插管造影，肿瘤可因造影剂的灌注而显影，采用消影技术去除骨骼影，有助于提高小腺瘤的发现率，本法的阳性率可达80%。（3）经皮肝门静脉分段测脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉(Percutaneous transhepatic portal catheterization PTPC)血中的IRI，每退1cm导管测一次IRI，如有胰岛素瘤，在肿瘤远端为低平点，到达肿瘤部位为高峰，过肿瘤位高峰下降，但仍高于肿瘤远端的低平点。如有二个肿瘤，可以出现二个高峰，是定性定位的好方法，定位准确性可达90%。
（五） 鉴别诊断
结合定性定位方法，胰岛素瘤的诊断应无困难，下述几种情况偶而遇到，鉴别要点如下：
1、胰岛增生 临床肯定有低血糖，高胰岛素血症，但术前术中无法定位，可行胰尾部小块胰切除，冰冻切片可以诊断。
2、有的慢性肝病，肝糖贮备能力很差者可出现低血糖症状，但IRI正常。
3、个别恶性肿瘤如小细胞肺癌，一些肝肿瘤、肾上腺癌可刺激胰岛素分泌或肿瘤本身产生胰岛素样物质引起低血糖综合征，全面检查易发现原发病。
（六） 治疗
一经确诊，或高度怀疑本病排除了其他可能性，即有手术适应征，应行开腹探查，全面检查胰腺各部，最好结合术中B超以防遗漏大小不一的多发病灶。术中要求不输葡萄糖，肿瘤摘下后即测血糖，如肿瘤已摘除完全，一般半小时后血糖可上升50%以上，如未见上升，应再细找，疑灶可用细针穿刺吸取物作即刻细胞学检查，如发现B细胞应再摘取此处组织可发现小腺瘤。异位病变重点探查脾门，肝十二指肠韧带处。胰岛增生诊断如上述，证实后行从胰尾到胰头的85%—90%胰次全切除术。腹腔镜外科手术摘取胰岛素瘤，手术结合术中B超定位，宜单发病变。
胰岛素瘤摘除术后应用生长抑素抑制胰外分泌，有利于防止胰漏或减轻胰漏，剂量为0.1mg，皮下注射，每12小时一次，连续5~7天。
恶性胰岛素瘤的治疗，手术时探查发现肝有转移灶，尽可能摘除，同时作B超全肝探查，阳性病灶可行无水酒精注射，如为散在多发，可行肝动脉插管化疗及肝动脉栓塞，为姑息疗法，减少胰岛素的产生。
二、 胃泌素瘤（Gastrinoma）
胃泌素瘤又名促胃液素瘤，其发病率有人种的不同，白种人较黄种人高，白种人为仅次于胰岛素瘤占第二位，黄种人为罕见病。胃泌素瘤可发生于胃窦部十二指肠和胰腺，各有其特点，在定位和治疗上有不同。本病可以是MEN I的组成部分，肿瘤的特点和单发于胃、十二指肠、胰的不同。
本病于1955年由Zollinger和Ellison两氏首先报导，故又称卓-艾综合征（Zollinger- Ellison Syndrome）。
（一） 胃泌素瘤的一般情况
胃泌素瘤男性病人较女性为多，性别之比约为2∶1至3∶2，发病年龄多见于30~50岁，胰岛和十二指肠均为好发部位，胰的胃泌素瘤多为大而恶性，肝转移率高；十二指肠的多为小而多发，肝转移少。文献报告，此种肿瘤好发于胃窦、胰头十二指肠三角区，见（图47－3）：
临床有90%的胃泌素瘤包括淋巴结转移灶均在此三角区内，术中探查仍需全胰细查，胰和十二指肠可以都有此瘤。
（二） 胃泌素瘤的病理
胃泌素瘤是G细胞肿瘤，病理形态学上光镜、电镜下和胰内分泌肿瘤无法区别。免疫组化染色法有特点，多数能检出胃泌素阳性细胞。位于胰的60%以上为恶性，瘤体大而单个为多，位于十二指肠的多为良性，瘤体小而多发，恶性的主要表现为有肝转移，肿瘤的显微镜下检查不能区别良恶性。
图47－3
（三） 临床表现
因高度的胃酸分泌，可致顽固性消化性溃疡及其并发症，如出血、穿孔等，一般外科治疗溃疡病如胃次全切除或迷走神经切除术后短期内常复发。另一表现为大量胃泌素，可抑制小肠对水和电解质的吸收和促进小肠蠕动，引起腹泻。
20%~25%的胃泌素瘤是MEN-I综合征的组成部分，但这种胰胃泌素瘤很少有肝转移灶，常为小而多发，患者可同时或先后有甲状旁腺增生或腺瘤。
（四） 诊断
1、 临床诊断 溃疡病的诊断 钡餐检查可发现胃或十二指肠溃疡，胃十二指肠内窥镜检查可发现溃疡，十二指肠的胃泌素瘤可在十二指肠二、三部发现粘膜下有多发的小肿瘤。
2、 实验室检查 由于肿瘤分泌的胃泌素刺激大量胃酸分泌，基础胃酸分泌在多数病例>15mmol/h，已行胃大部切除者，也往往>5mmol/h，夜间胃液量可超过1L血清胃泌素的测定，超过200pg/ml有意义，超过500pg/ml诊断基本可以肯定。PTPC抽血测胃泌素有高峰有助于定性定位诊断。
3、 定位诊断
对胰的胃泌素瘤CT检查阳性率在60%左右。核磁共振结果同。超声内窥镜对位于胰头和十二指肠的病灶发现很有用，且有助于决定手术方式。选择性腹腔动脉造影对胰的病灶有用，瘤的胰内病灶定位和胰岛素瘤相同。
（五） 治疗
根据原发部位不同采取不同方式治疗
1、 位于胰的病灶，如仅局限于胰，根据其部位作肿瘤摘除或胰体尾切除，胰头的一般均有肝转移，不宜行胰头十二指肠切除，而以全胃切除术为宜。
2、 位于胃的作胃窦部切除包括幽门，要清扫幽门上下区的淋巴结。
3、 位于十二指肠的开腹，切开十二指肠，仔细寻找多发病灶，逐个切除，个别病例多个累及壶腹部，可能需行胰头十二指肠切除，有的病例只有三角区淋巴结转移而十二指肠未发现原发灶的，可仅行淋巴结摘除。
4、 有肝转移者，术中B超定位，无水酒精病灶注射使之坏死，同时行全胃切除，国外文献有报告行肝移植的并不普遍。
药物治疗可用生长抑素，为术前准备用，应用治溃疡病的制酸剂如雷尼替丁、法莫替丁均可，已行全胃切除者就不需要。
（六） 预后
关键在于有无肝转移，文献报告，无肝转移者，胃泌素瘤5年生存率可达90%以上，有肝转移经各种治疗，5年生存率约30%， MEN-Ⅰ型的预后也决定于有无肝转移。全胃切除术有的报告5年生存率亦可达55%，故本病的治疗，积极的外科手术是首选的。肝移植者术后平均生存16个月，个别报告有生存5年以上者。
（北京协和医科大学 朱 预）
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