教学内容
第一节 概论
男性的性功能包括性欲、阴茎勃起、射精和性高潮等方面，性欲和性高潮是高级神经中枢（大脑）的心理感受，而勃起和射精则是在神经内分泌控制下的外周器官活动。一般来说，性欲是阴茎勃起、射精和性高潮的前提，阴茎勃起是射精的前提，性高潮与射精相伴，但有时它们是彼此分离的，如阴茎夜间勃起、阴茎异常勃起、遗精、性高潮障碍等等。人的性欲、阴茎勃起和射精功能易受诸多因素影响，如心理（紧张、恐惧、抑郁、焦虑、沮丧等）、环境、疾病（精神心理疾病、心血管病、糖尿病等）等，而发生相应的功能障碍。
男性性功能障碍是成年男子的常见病，包括性欲障碍(性欲亢进和性欲低下)、勃起功能障碍、阴茎异常勃起、射精障碍（早泄、不射精和逆向射精）和性高潮障碍等。多项调查结果显示，成年男子中不同程度的性功能障碍的发病率为20～60%，并随年龄增长而增加。近20年来，随着阴茎勃起及射精机制的深入研究，性功能障碍的诊断和治疗取得了很大进展，特别是西地那非的应用，进一步促进了相关的临床和研究工作。
勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）是成年男子的常见多发病, 以往的“阳萎”一词包含了男性性功能障碍的多种表现，难以准确定义阴茎勃起的质量，现已为勃起功能障碍（ED）取代。2000年美国麻省男性增龄研究资料表明，在被调查的1709名年龄在40～69岁的男性中，勃起功能障碍的发病率为每年2.59%, 而且随着年龄增加发病率不断上升。年龄因素调整后统计分析表明：受教育程度低、糖尿病、心血管疾病、高血压、抑郁症是重要的危险因素，吸烟和酗酒等不良生活习惯也与勃起功能障碍的发生有关。某些类型的勃起功能障碍与糖尿病和心血管病相似，也是慢性过程，需要长期或终身治疗，不同之处在于ED的治疗取决于患者的需要和身体状况。正如著名泌尿外科专家郭应禄院士所说，70岁男性的性功能状况难以与17岁时相比，要将70岁男性的勃起功能治到17岁的水平是不现实的，也是危险的。
近10年来，随着分子生物学、分子遗传学和辅助生殖技术的飞速发展，男性不育症的诊断和治疗已取得了巨大进步，一些以往认为原因不明和/或治疗无望的不育症患者得到了准确的诊断并孕育了后代。目前认为，男性生殖功能调控是一个极为复杂的课题，有多种因素参与，如激素、神经递质、细胞因子、一氧化氮（NO）、转录因子核因子（NF-kappaB）和热休克蛋白（hsp70-2）等。男性生殖细胞凋亡的失调与男性不育的发病密切相关，如肿瘤坏死因子（TNF）受体表达的异常可能导致生精细胞凋亡增加，发生少精症。男性不育症有多种病因，其中氧中毒（oxidative stress）和Y染色体微缺失是目前研究的焦点。氧中毒是局部活性氧生成过多及抗氧化反应缺失，导致精子膜、核DNA及线粒体DNA的过氧化损害，Y染色体微缺失可见于15%的无精症和5～10%的严重少精症，并可能引起后代患儿童期肿瘤或不育症。近年广泛开展的辅助生殖技术的确使许多从前治疗无望的无精和少精夫妇孕育了后代，但Y染色体的微缺失等基因异常有可能因此传至下一代，导致已知和未知的生物学灾难。因此有必要开展胚胎植入前的遗传学诊断和治疗技术。
计划生育是我国的一项基本国策，有计划地控制人口增长，提高人口素质，为在新世纪里实现中华民族的伟大复兴，计划生育具有深远的意义。为广大育龄夫妇提供安全、有效、可靠、可复、使用方便的避孕药物、用具及方法，意义极为重要。常用的男性避孕方法性交中断-体外排精法和阴茎套法已有数百年的历史，安全期避孕法和输精管切断结扎术也经历了百余年的考验，近年又出现了可复性输精管粘堵（栓堵术）和激素类避孕药。但男性避孕方法（包括药物）无论在数量、种类和成功率方面均不及女性避孕法。近年世界卫生组织和许多国家也加大了研究开发男性避孕药物和用具的力度，其中男性激素类避孕药最有可能用于临床。
第二节 男性性功能障碍
男性性功能障碍是成年男子的常见病，包括性欲障碍(性欲亢进和性欲低下)、勃起功能障碍、阴茎异常勃起、射精障碍（早泄、不射精和逆向射精）和性高潮障碍等。多项调查结果显示，男性性功能障碍的发病率为20～60%，并随年龄增长而增加。性功能障碍的处理不仅是医疗问题，而且可能关系到家庭稳定和社会安定，应予以足够重视。
一、勃起功能障碍
勃起功能障碍（ED）是成年男子的常见多发病，受精神心理疾病、糖尿病、心血管疾病、高血压等危险因素影响，并与吸烟和酗酒等不良生活习惯有关。
[勃起的发生机制]
阴茎勃起的发生依赖于中枢神经系统、外周神经系统和内分泌系统功能的正常发挥，并涉及了三个相互协同的血管变化：阴茎动脉血流增加、海绵体平滑肌舒张和阴茎静脉血流受阻。
性兴奋时，来自中枢或外周的神经冲动引起局部NO（nitric oxide, 一氧化氮）等舒张递质释放，使阴茎海绵体窦状隙的平滑肌和小动脉舒张，动脉血流迅速增加。由于窦状隙的扩大，外面又有致密的白膜包裹，使窦状隙之间的小静脉受压，同时白膜自身的张力形成剪切作用使穿出白膜的导静脉、旋静脉、阴茎背深静脉回流受阻。与此同时，神经冲动引起导静脉、旋静脉和背深静脉收缩，瓣膜完全关闭，限制阴茎海绵体血流流出，阴茎发生勃起。由此可见，阴茎勃起是中枢和周围神经系统介导的血管动力学变化过程，快速充足的动脉供血和充分有效的海绵窦扩张是阴茎勃起的必要条件。
阴茎勃起的分子机制是: 各种性刺激作用于阴茎海绵体中氧化氮能神经的nNOS(neuronal nitric oxide synthase, 神经源性一氧化氮合酶）及血管内皮细胞的eNOS(endothelial NOS, 内皮源性一氧化氮合酶)，后者分解左旋精氨酸生成NO。NO刺激海绵体平滑肌细胞内的sGC（溶解型鸟甘酸环化酶），使GTP转化为第二信使cGMP，后者激活PKG-I （cGMP-dependent protein kinase I, cGMP依赖性蛋白激酶I），使平滑肌细胞内Ca2+降低，引起平滑肌舒张。动物实验表明，NO还可作为中枢神经递质，调节性行为和阴茎勃起功能。 PDE5 (type 5 phosphodiesterase, 5型磷酸二脂酶)可水解cGMP变为无活性的GMP，使平滑肌细胞内Ca2+增加，平滑肌收缩导致阴茎疲软。
α-肾上腺素能神经递质、内皮素、血管紧张素及PDEs等平滑肌收缩因素与NO、cAMP和cGMP等舒张因素的平衡关系决定了阴茎海绵体平滑肌细胞的张力，收缩因素主导则阴茎疲软，舒张因素主导则阴茎勃起。
人阴茎勃起分为中枢性（心理性）勃起、反射性勃起、夜间勃起和药物性勃起四种类型。
[勃起功能障碍的定义]
一名男子在3个月以上的时间内，持续性或反复发作不能获得和/或维持充分的阴茎勃起，以完成性交称为勃起功能障碍（ED）。它是患者的主观陈述，客观检查和配偶的报告可能有助于诊断，但不能代替患者的感受。
[勃起功能障碍的诊断]
1．有关病史：包括性生活史及躯体、精神疾病史，询问病人勃起功能减退的起源、持续时间、进展情况、严重程度等，有无夜间、晨间勃起及自慰勃起等。注意性欲的改变，射精情况，性高潮，性交诱发的生殖器疼痛及配偶的性功能等。询问生活习惯（吸烟和酗酒等），慢性躯体疾病及用药史（高血压、糖尿病、肾及肝功能不全、动脉硬化及心血管危险因素如高血脂等），盆腔、会阴及阴茎损伤或手术，盆腔放射治疗等。询问精神神经疾病、内分泌系疾病，及目前的心理状况（特别是抑郁症状）。还应询问患者与其配偶的关系，喜爱其配偶并有激情和性冲动是阴茎勃起的前提。人阴茎勃起的质量（硬度和维持时间）因人因时因地因对象而异，即存在个体差异、年龄差异、体质差异、环境差异和心境差异，诊断时应考虑。
2．体格检查：重点是体态（第二性征等），泌尿生殖系统（检查阴茎的大小和形状，有无侧弯、下曲畸形、小阴茎和隐匿阴茎。阴茎海绵体有无硬结，阴茎头有无肿物及溃疡。尿道有无上裂和下裂，尿道口有无畸形、狭窄等。检查双侧睾丸、附睾、精索、输精管。注意睾丸、附睾的大小、质地、形状，及有无压痛、粘连、硬结或缺如等），心血管（血压、心率）和神经系统（局部神经反射及感觉）。
3．实验室检查 血、尿常规，空腹血糖，糖化血红蛋白（HBA1C），血生化和血脂等；下丘脑-垂体-性腺轴激素测定（LH、FSH、PRL、E2、T），检测勃起功能障碍的内分泌原因。
4． 特殊检查
（1） 国际勃起功能评分（International Index of Erectile Function-5, IIEF-5）：包括阴茎勃起信心、勃起硬度、维持勃起能力和性交满意度等5个问题，总分25分，低于21分为异常。但该表设计的有些问题费解，也受年龄和文化程度影响，有时不能客观反映患者的真实感受。
（2） 夜间勃起试验（nocturnal penile tumesence, NPT试验）：阴茎夜间勃起是与快速动眼相相伴的阴茎勃起现象，发生于各年龄段的男子，勃起机制尚不明了。常规的NPT试验包括持续的阴茎周长测量和重复测量阴茎勃起达到或最大程度接近轴向硬度，在睡眠时进行。因排除了清醒状态时的勃起抑制因素（如焦虑和紧张等），主要用于鉴别精神性与器质性勃起功能障碍。
（3） 阴茎海绵体注射（intracavernous injection, ICI）试验：阴茎海绵体内注射血管活性药物后，记录阴茎勃起的起始时间、硬度和维持时间等参数。具体操作如下：罂粟碱 30～60mg海绵体注射后观察15分钟，注射后15分钟之内勃起（或刺激后），勃起角度大于90度，维持勃起超过15分钟为正常（阳性）。主要反映阴茎海绵体血管机制的功能状况，如延迟勃起可能系动脉供血不足，过早疲软反映海绵体平滑肌或静脉闭锁机制障碍。
（4） 阴茎彩色双功能超声检查（colour duplex ultrasongraphy, CDU）：海绵体注射罂粟碱30～60mg诱发阴茎充分勃起，分别探测海绵体组织、海绵体动脉供血及静脉回流情况等。测量海绵体动脉收缩期最大血流流速（PSV，>25 cm/s为正常）、舒张末期血流流速（EDV，<5 cm/s为正常）和阻力指数（RI，>0.9为正常）。该法主要检测勃起时阴茎海绵体血流动力学的变化，PSV低于正常提示阴茎海绵体供血障碍，EDV高于正常和RI低于正常则反映海绵体平滑肌或静脉闭锁机制障碍。
（5） 阴茎海绵体造影（cavernosography）：海绵体注射罂粟碱30～60mg诱发阴茎充分勃起，以9#针头穿刺海绵体并注射30%的泛影葡胺（或优维显）30～100 ml，观察阴茎静脉回流情况。
上述三项检查均反映阴茎勃起的血管机制，均是血管活性药物诱发的勃起，检查的环境条件，用药品种和剂量，检查的时机等均可能影响结果，其中阴茎海绵体平滑肌的舒张程度是关键因素。另外人工诱导的勃起毕竟与自然勃起有差异。
（6） 球海绵体肌反射潜伏时间（bulbocavernosus reflex latency, BCR）：在阴茎跟部和冠状沟下2 cm处置环状刺激电极，由直流刺激器电极（电流33 V，53 mA）刺激，球海绵体肌插入接受电极记录反应时间（<40 ms为正常）。BCR主要反映勃起反射弧（躯体神经）解剖与功能的完整性。
阴茎勃起是一个非常复杂的生理现象，勃起功能障碍的病因错综复杂，多数系综合因素，但可能以某一种病因主导，如血管性或神经性ED等。糖尿病所致的ED，除神经病变以外，可能还有外周血管病变及心理障碍，如此均可导致NO等勃起介质减少，勃起功能减退。ED患者的年龄、伴发疾病、严重程度各不相同，而且患者的治疗目标也有差异，任何单一疗法不能解决所有问题。一般年轻患者要求较高，希望深入了解病因并彻底治疗。反之，中老年患者多数倾向于简化手续，并愿选择较安全的疗法。因而，针对不同患者的目标采取相应的诊断方法，更能使ED的诊断与治疗个性化。
[勃起功能障碍的治疗]
勃起功能障碍是一个严重影响生活质量的问题，但不足以致命。因而应该让患者及其配偶了解各种不同类型治疗方法的疗效及其风险，根据个体和经济等因素综合考虑选择。
1． 改变不良习惯，去除危险因素：戒烟、戒酒，避免药物滥用；调整用药，降压药、抗抑郁药、抗心律失常药及激素类药等，改变剂量或种类。
2． 性咨询与性教育：优点是无创性，可广泛应用；缺点是治疗效果差别大。
3． 雄激素替代治疗：有口服剂、肌肉注射剂和皮肤贴剂，适用于雄激素低下者，主要改善性欲和性唤起，其长期应用对心血管和前列腺的影响尚不得而知。
4． 口服药物治疗：西地那非（ sildenafil，万艾可） 是勃起功能障碍治疗的一线药物，常用剂量25～100 mg，疗效与剂量成正比，性交前1小时口服。它是PDE5选择性抑制剂，勃起增效剂，属外周作用型药物。西地那非适应症广，包括糖尿病、高血压、脊髓损伤、多发硬化、前列腺根治切除术后及抑郁症等导致的勃起功能障碍。不良反应有头痛、潮红、消化不良、鼻塞及视色异常等，与剂量相关，数小时后缓解。约30～40%的病人开始用万艾可时，效果不满意，另有10%的患者由于不良反应反应而终止治疗。多数意见认为，万艾可治疗失败者可采用PGE1尿道乳剂、真空缩窄装置或海绵体血管活性药物注射（ICI）治疗。
阿扑吗啡（apomorphine）：是多巴胺受体激动剂，属中枢作用药物。常用剂量2～4 mg,舌下含服，起效时间在20分钟内。副作用有恶心、悬晕、出汗、嗜睡等。
5． 尿道内用药：前列腺素E1乳剂（含有效成份PGE11mg），性交前自尿道口滴入后经尿道海绵体与阴茎海绵体间的交通性血管，在10分钟内吸收分布于三条海绵体中。PGE1通过刺激海绵体平滑肌细胞膜外的G蛋白偶连受体，活化腺苷酸环化酶（adenylyl cyclase, AC），进而激活cAMP依赖性蛋白激酶（cAMP-dependent protein kinase，PKA），使肌动蛋白-肌原蛋白系统磷酸化，细胞膜上的钙通道开放，细胞内Ca2+降低，而诱发平滑肌舒张的。副作用主要是尿道灼痛和眩晕。
6． 阴茎海绵体注射：对心理治疗、口服药物和尿道内用药等反应不佳者，可选择海绵体注射治疗。常用的药物有前列腺素E1（PGE1） 、罂粟碱和酚妥拉明等。海绵体注射罂粟碱和酚妥拉明后，前者抑制了海绵体平滑肌细胞内的PDE2～5（2-5型磷酸二脂酶，主要是PDE3和PDE5），使平滑肌细胞内cAMP和cGMP均增高，后者抵消了去甲肾上腺素的收缩作用，其共同作用的结果是使平滑肌的舒张因素起主导作用，平滑肌舒张，阴茎勃起。PGE1 的主要不良反应是局部疼痛，可能与其PH较低有关，可用普鲁卡因化药缓解。罂粟碱和酚妥拉明的危险是阴茎异常勃起，应嘱病人如勃起超时（2 h）及时就诊解除。
7． 真空装置（vacuum constriction devices, VCDs）：利用负压使阴茎海绵窦充盈，并在阴茎根部置弹力环阻滞血液回流，以达到勃起的目的。使用方便，安全，有时间限制（30分钟内）。
8． 血管手术：动脉搭桥及静脉结扎，改善阴茎动脉供血或/和减少静脉回流。主要术式有腹壁下动脉-阴茎背深静脉吻合术和阴茎背深静脉结扎切除术等。远期治疗效果不满意，应慎重选择适应症。
9． 阴茎假体植入：分为半硬式，可充式（二件及三件套）等类型，疗效好（90%以上），费用较高。主要并发症有尿道损伤、海绵体感染和假体机械故障。
二、早泄
阴茎插入阴道后1分钟内射精，或射精过快，其性伴至少在一半以上的时间不能满足者，称为早泄。早泄是最常见的男性性功能障碍，人群中的发生率约为30%，并与多种系统性疾病和心理因素相关。
[射精功能的调控机制]
B超监测显示，人射精分为泄精和射精两个过程，其前奏是膀胱颈关闭，随后输精管和前列腺内的精子和精浆排入后尿道，而后又有精囊腺液的参与，称为泄精。其后，由于坐骨海绵体肌、球海绵体肌及盆底其它相关肌肉的节律性收缩，精液自尿道喷射而出，即为射精。射精过程由交感神经和躯体神经系统共同调控，前者主要控制泄精，后者主要控制射精。交感神经的传出纤维起源于T10-L2神经节，在腹主动脉前面和侧面下行，至腹主动脉分叉处形成下腹上神经丛，后又至下腹下神经丛（盆丛），并与副交感神经纤维共同组成海绵体神经。交感神经的肾上腺素能节后神经纤维分布于膀胱颈、前列腺、精囊腺和输精管等组织器官，控制泄精过程。源于S2-4神经节的躯体神经纤维，作为阴部神经的分支，支配坐骨海绵体肌、球海绵体肌及盆底其它相关肌群，控制射精过程。
[早泄的发病率和分类]
早泄是最常见的男性性功能障碍，其人群中的发生率各家报告差异很大，在30～66%之间。发生率差异大的主要原因是调查人群、调查方法及统计方法的差异，目前比较认可的发生率约为30～35%。
早泄的分类比较复杂，按其发作的时间分为原发性（从未体验过正常射精）早泄和继发性（曾有过正常射精）早泄，持续性（持续存在）早泄和间断性（间断发生）或境遇性早泄；按其发病原因分为器质性早泄（由神经系统或躯体性疾病/病变导致）和心理性早泄，中枢性早泄（射精控制能力减退）和外周性早泄（局部感觉过敏或神经兴奋性增高），精神心理性早泄和神经过敏性早泄，交感神经兴奋性早泄和躯体神经过敏性早泄等。
阴茎进入阴道前或刚进入阴道即发生射精，称为早泄或射精过快。阴茎在阴道内停留的时间无严格的标准，个体差异很大。初始性交时，过度兴奋及紧张均可导致射精过快。早泄或射精过快的局部因素主要有包皮过长而龟头敏感，以及前列腺、精囊及后尿道炎症刺激等。其它病因为中枢神经功能紊乱，大脑皮层、脊髓射精中枢兴奋性过高等。
[早泄的治疗]
早泄或射精过快的治疗首先是消除心理障碍，切除过长的包皮，治疗前列腺和精囊腺的炎症。对龟头过度敏感者可在性交时应用避孕套或局部涂抹2%利多卡因胶脱敏，对部分患者性感集中训练也能取得良好效果。近来报告抗抑郁药物5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗早泄有效。对顽固性阴茎头过敏，药物治疗效果不佳者可考虑阴茎背神经矫形术。
三、阴茎异常勃起
阴茎异常勃起是指与性活动无关，或射精后仍维持勃起，时间超过6 h者。有证据表明，阴茎持续勃起超过6 h，海绵体组织会发生缺氧和酸中毒。
[阴茎异常勃起的病因和分型]
阴茎异常勃起的发生原因主要有血液成分异常，血液粘度高，血流动力学异常和血管活性药物诱发等。年轻人的异常勃起多见于血液病（如镰状细胞贫血）、血管活性药物注射和肿瘤（如白血病和肿瘤转移）压迫阻碍静脉回流，年龄较大患者则以血管活性药物注射和特发性多见。值得注意的是，西地那非超量应用也可导致异常勃起。
阴茎异常勃起根据其血流动力学变化分为两型。
1．低流量型：为静脉系统回流障碍或海绵体平滑肌麻痹，血液粘度高，局部高凝状态，阴茎海绵体处于低灌流状态。海绵体内血气值近似或低于静脉血，色暗红，PH低。因缺氧、酸中毒，患者阴茎局部疼痛明显，皮温凉。因海绵体内压高，阴茎勃起强直。B超显示海绵体动脉、静脉血流速度均减慢，血管阻力指数增大，血流曲线低平。该型异常勃起处理不及时或处理不当可导致海绵体纤维化和勃起功能障碍。
2．高流量型：常由外伤致海绵体动脉破裂所致，海绵体供血量大；海绵窦血气值近似动脉血，色鲜红，PH不低；无缺氧、酸中毒，局部疼痛不明显，皮温热；无回流障碍，海绵体内压不高，阴茎充盈或半勃起状态；超声检查可见海绵体动、静脉血流均加速，血管阻力指数降低，海绵窦内血池影像；阴部内动脉造影可显示破损的动脉。由于该型异常勃起海绵体组织血流超过正常，局部无缺氧，一般不会导致ED。
[阴茎异常勃起的治疗]
阴茎异常勃起治疗的目标是恢复阴茎海绵体正常的血流动力学，解除海绵体组织缺氧状况，改善局部循环，避免或减少阴茎海绵体平滑肌纤维化和ED的发生。在处理异常勃起的同时，尽量避免或减少对全身循环的影响。异常勃起处理的根本目的是恢复阴茎海绵体血液循环，并非要使阴茎完全疲软。有些患者处理后阴茎处于充盈或半勃起状态即可，如观察中再发生强直勃起，则需及时处理。
异常勃起的早期（12h内）局部应用阿拉明2～10 mg收缩海绵体平滑肌，同时轻柔按摩阴茎海绵体，助其收缩。阴茎疲软后一般不再发生自发性勃起，不必进一步处理。对后期（12h后）的异常勃起则以7～9号注射针头穿刺阴茎海绵体，放出积血约100 ml，至血色变鲜红（减压），后局部应用阿拉明2～10 mg收缩海绵体平滑肌，同时轻柔按摩阴茎海绵体，助其收缩。注意静脉回流开放瞬间，大剂量阿拉明进入体循环引起的血压骤升。此时患者表现为突发剧烈头痛，面色苍白，四肢发凉。应在心电监测下，紧急降压、扩血管治疗。
低流量型异常勃起，无论时间长短，多能以海绵体减压和海绵体注射法缓解。对高流量型异常勃起，目前主张在阴部内动脉造影的同时，行破裂动脉的栓塞术，但费用较高。因此型异常勃起不会造成海绵体组织缺氧和纤维化，也无明显疼痛表现，可以观察。
第三节 男性不育症
据统计，每100对夫妇在结婚并共同生活的一年里，如未采取避孕措施，则有约85对夫妇能孕育后代，其余15对会遭遇不同程度的生育困难（不育）。不育症根据程度分为绝对不育与相对不育（生育力低下），男性无精子和/或女性无卵子可能导致绝对不育，其他情况可能导致生育力低下。不育症的发病率美国统计约8～15%，我国较低为1.1%～1.633%，其主要原因是流行病学调查方法和婚后时间的差异。不育症中20%～25%为男方原因，20%～25%为双方原因，因而由于男方原因造成的不育约50%。
[病因及发病机制]
1．生殖器发育异常：睾丸异常（隐睾及睾丸发育不全），输精管及精囊异常（缺如或发育不全），尿道异常（上裂及下裂）及阴茎异常（发育不良、侧弯和屈曲畸形）等，可导致生精异常或精子输送障碍。
2．内分泌异常：下丘脑、垂体、睾丸、甲状腺及肾上腺功能异常，常见低促性腺激素性睾丸功能不全、高促性腺激素性睾丸功能不全和高催乳素血症。内分泌异常可导致生精障碍，发生少精症或无精症。
3．免疫功能异常：血清、精浆、精子表面或宫颈粘液中有抗精子抗体形成，干扰精子的功能（运动、获能及精卵结合等）。其中以精子表面抗体对生育影响更大，常导致精子异常凝集。
4．染色体异常：约6%的不育男子存在染色体异常，发生率与精子数目成反比，无精者高达10～15%，少精者为4～5%，而正常精子者仅有1%。常见的染色体异常有数目异常，如克氏综合征（47XXY，48XXXY，46XY/47XXY）和Y染色体微缺失。细胞遗传学和分子遗传学研究已经证实，Y染色体Yq11.2位点上的一个或数个基因控制着生精过程，其中无精症因子（azoospermia factor region ，AZF)的微缺失常导致无精子症和严重的少精症。囊性纤维化跨膜传导调节（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator， CFTR）基因外显子的突变可导致最常见的囊性纤维化病和双侧输精管梗阻或发育不全。
5.生殖道感染：细菌（淋球菌及非特异性细菌）、病毒（腮腺炎病毒、HIV）、解脲支原体和沙眼衣原体感染，可引起输精管道梗阻和精液理化指标改变。
6．输精管道梗阻：先天性、感染性及外伤手术引起的输精管梗阻。
7．性功能障碍：勃起功能障碍及射精功能障碍（早泄、不射精及逆向射精），不能将精液射入女方生殖道。
8．理化因素：放射线、重金属、化疗药物、酒精及棉酚等。可造成精子形态、密度、活动力及授精力异常。
9．精索静脉曲张：精索静脉曲张是男性不育的常见病因，尽管有大量的动物试验和临床实践的积累，但其病理生理学机制仍不清楚。动物实验及静脉曲张患者的检查结果显示，多种原因导致了睾丸功能的损害，如局部高温缺氧、毒性物质返流、睾丸血流及静脉压力改变、激素功能失调、自体免疫反应发生、顶体反应缺失以及局部氧中毒等等。
10．不明原因：原因不明或不确切, 随着生殖医学的发展，此类不育将逐渐减少。
[诊断]
1． 诊断原则
夫妇双方检查；先简单后复杂；先易后难；由于辅助生育技术的发展，检查有简化的趋势。
2．病史
（1）家族史：遗传学背景，遗传病，近亲婚配。有些无精症有家族倾向。
（2）个人史：重点询问生殖器及第二性征发育状况，可能影响生育的先天（隐睾）及后天疾病（睾丸炎），盆腔、阴囊及会阴部手术史，以及职业接触、不良嗜好（吸烟、酗酒及药物滥用）、棉籽油食用史、婚姻生育及性生活史，还应询问婚后同居的时间、生育经历和采取的避孕措施等。
3．体格检查
（1）全身检查：观察发育及营养状况，身长及比例，第二性征（喉结、毛发分布、乳房发育）及嗅觉等。
（2）生殖系统检查：检查睾丸（位置、数目、大小、质地）、附睾（粗细、质地）、输精管（粗细、质地），精索静脉（是否曲张及程度），尿道及前列腺等。重点是睾丸的大小和质地，输精管及精索静脉情况。
（3）腹股沟区检查：有无隐睾、腹股沟疝和鞘膜积液等。
4．精液检查
是判定生育能力的方法之一。手淫法收集标本，要求在检查前3～5日无排精。正常精液为乳白色不透明液体，排出后很快凝固，而后在30分钟内自行液化。射精后不凝固、不液化或液化延迟等均属异常。
（1）正常值：精液量，2～5 ml；精液PH，7.2～8.0；精子密度，20x106/ml以上, 总数40x106以上；活力，50%以上前向运动（Ⅰ级+Ⅱ级），或25%快速前向运动(Ⅰ级)；形态，30%以上正常形态（卵圆形）；白细胞计数，少于1x106/ml。
（2）异常精液：少精子症，精子密度少于20x106/ml；弱精子症，Ⅰ +Ⅱ级运动精子少于50%、 或Ⅰ级运动精子少于25%；畸形精子症，头部形态正常的精子少于30%；无精子症，精液中无精子（与不射精和逆向射精鉴别）。
精子活动力和精子形态是评价精子质量及生育力必备检查指标，计算机辅助精子分析（Computer-assisted sperm analysis ，CASA)可以客观地检测精子的各种参数如精子活动百分率、精子运动速度和精子形态等。该项技术的优势和问题同样突出，主要是检查的误差和标准化，提高其诊断的准确性和可靠性是该项技术的出路。
5．内分泌检查
垂体：黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和催乳素（PRL）；甲状腺：T3、T4；肾上腺：脱氢表雄酮（DHEA）等；睾丸：睾酮（T），放射免疫或酶联免疫测定。
6. 微生物学检查
如精液白细胞超标，则应检测与不育相关感染的细菌、支原体和衣原体。
7. 免疫学检查
抗精抗体主要存在于精子表面、精浆和宫颈粘液中，干扰精子的活动和穿透宫颈管。对精子活动力低下或精子异常凝集者应作抗精抗体检测。常用的检测方法有：（1）精浆抗精抗体IgA和IgG测定；（2）混合抗球蛋白反应，可明确精子表面的抗精抗体。
8. 染色体检查
染色体核型及染色体分析（Y染色体微缺失等）。Y染色体微缺失见于约13%的无精症患者，和3～7%的少精者。对非梗阻性无精症、严重少精症及拟接受辅助生殖的患者应作染色体核型和Y染色体微缺失的分析。
9. 影像学检查
（1）输精管精囊造影：穿刺造影和开放式造影，观察输精管道的发育状况和通畅性。
（2）B超：阴囊检查睾丸、附睾及精索静脉，经腹及直肠检查前列腺、精囊等。
10．阴囊探查及睾丸活检
探查睾丸、附睾、输精管等，睾丸活检（单侧，较大一侧），观察生精细胞发育状况。睾丸开放式活检或穿刺活检所得精子可用作卵泡浆内单精子注射（ICSI）。
[治疗]
1．治疗原则
（1）夫妇双方治疗。
（2）预防性治疗，预防治疗生殖道感染和性传播疾病；治疗睾丸下降不全；去除环境不良影响；停用有毒药物。
2．内分泌治疗
（1）促性腺激素（HCG、HMG）治疗：适用于低促性腺激素性生精障碍或不明原因的不育症。HCG（作用类似LH，1500～2000IU，每周三次肌肉注射，总量10000IU）；HMG（作用类似FSH，75～150IU，每周两次肌肉注射，总量1000IU）。
（2）克罗米酚：抑制雌激素对垂体的负反馈抑制作用，增加促性腺激素的释放。常规剂量50 mg/日口服, 连用3个月。治疗中定期检测血LH、FSH、睾酮水平和精液质量。
3．抗感染治疗
（1）治疗生殖道非特异性感染：前列腺炎、精囊炎及附睾炎。
（2）治疗生殖道特异性感染： 淋菌性及非淋菌性尿道炎，支原体、衣原体、结核、梅毒及等感染。
抗感染治疗可能改善精液的理化指标，或减少输精管道梗阻的机会。
4．非特异治疗
包括克罗米酚、维生素（C、E）、中医中药和睾丸冷敷等，疗效不确切。
5．手术治疗
（1）精索静脉结扎术（腹膜后、腹股沟管内及腹股沟下路径）：治疗由精索静脉曲张导致的男性不育症。据统计术后精液改善率在20～70%之间，妊娠率30～50%之间。
（2）睾丸下降固定术：宜在2岁前施行，可使曲细精管的损害显著减轻。
（3）输精管道吻合术：有附睾-输精管吻合术、附睾管-输精管吻合术和输精管-输精管吻合术等，适用于各种原因导致的输精管道梗阻（先天性或后天性，如输精管结扎术后）。
6．辅助生育技术
（1）供精人工授精（AID）：使用供者的新鲜精液或冷冻精子授精，适用于无精子症。（2）精液体外处理及夫精人工授精（AIH）：将异常精液在体外处理（离心、滤过、上游）后做人工授精，适用于异常精子症、勃起功能障碍和射精功能障碍等导致的不育症。
（3）卵泡浆内单精子注射（ICSI）：将单个精子直接注入卵母细胞授精，免除了自然授精的多个环节，可以治疗无精子症和极度少精子症，也称为第二代试管婴儿。精子可以来源于射出的精液，也可取自睾丸、附睾、附睾管、输精管和膀胱。
第四节 男性节育
男性生殖系统由睾九、生殖管道、附属性腺及外生殖器构成。睾丸具有产生精子，分泌睾酮的功能，睾丸的这两种功能受下丘脑一垂体一性腺轴的调节和控制。垂体分泌的卵泡刺激素FSH直接调节精子的生成和成熟，黄体生成素LH调节睾酮的水平。
男性节育指阻碍精子生成、阻断精子排出管道或干扰精液向女性生殖道的输送即可达到节育的目的。
一、 性交中断法
性交时在射精前撤出阴茎，将精液排至体外。该法失败率较高，并可能影响男方的快感。
二、 避孕套法
性交前套在阴茎上，阻止精液进入阴道。该法使用方便，避孕效果可靠，为常用方法。据统计该法失败率约10%，主要原因是避孕套滑脱或破裂。
三、输精管结扎
阻断精子排出管道。为安全可靠的永久性节育措施，适用于已有子女要求节育者。如有出血倾向，严重神经官能症，生殖管道炎症等，暂缓手术，合并有睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、腹股沟疝者可同时手术。术前应向受者介绍输精管结扎的目的和意义，解除思想顾虑。术中严格无菌技术，操作轻柔，仔细解剖，输精管结扎可靠，防止误扎和出血。向输精管远端注射0．01％醋酸苯汞或1％普鲁卡因2～3ml，可杀死残存精子。术后注意观察切口，有无出血及血肿形成，及时处理。术后远期少数患者可能出现输精管痛性结节、附睾淤积、性功能障碍等，应妥善处理，必要时作输精管再通术。
四、输精管注射绝育法
作用机理同输精管结扎法。经阴囊皮肤用针头直接穿刺输精管，成功后注入石碳酸504混合剂，此药在输精管内凝固，达到填塞输精管的目的。
五、输精管可复性注射节育法
穿刺方法同上，向输精管注射聚醚型聚氨酯弹性体（简称 MPU），在输精管内形成栓子。此材料优点为化学结构稳定，无毒，有良好的生物相容性，对输精管无刺激。固化后既有较大的硬度又有良好的弹性，已应用于临床。如需再育，取出栓子，输精管可再通。
六、药物避孕
精子的发生依赖于下丘脑-垂体-睾丸轴功能的正常发挥，其中以卵泡刺激素（FSH）和睾酮（T）最为重要。外源性雄激素可负反馈抑制促性腺激素（FSH和LH）的分泌，使精子发生停滞，同时仍能维持和替代雄激素在外周血的作用。一项大型研究结果表明，庚酸睾酮每周肌注200mg可使60%的白种人和91%的中国人受试者达到无精症水平，其余受试者达到严重少精症。试验中无严重的副反应发生，所有受试者在停药后均恢复了生精功能。另一种睾酮制剂，十一酸睾酮注射液是目前唯一可用于临床的男用避孕药物。对人体的研究结果显示，十一酸睾酮注射液500mg可使92%的受试者达到无精子症，1000mg可使全部受试者达到无精子症。常见的副反应为体重增加、痤疮和血红蛋白增加等，停止注射后所有受试者均恢复了正常的生精功能。
(北京大学 白文俊)
|
外科学
